基于ERAS 理念下的早期下床活动方案对多发肋骨骨折患者术后康复及依从性的影响

胡 敏 蒋翎翎

上海市第六人民医院胸外科，上海 200233

肋骨骨折占胸部创伤的2/3，临床多采取手术治疗，但患者术后受到留置引流管、术后疼痛等的影响，常不愿意主动下床活动，锻炼依从性差，不利于术后康复[1]。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是依据循证医学对围手术期的护理、麻醉、营养等各方面进行优化与改进，最大限度地减少手术相关应激，加速患者术后康复进程的一种理念。研究表明[2]，术后早期下床活动是加速患者术后康复的重要措施，对减少并发症、缩短住院时间及减少住院费用均有重大意义。有专家提出[3]，术后早期下床活动指术后第1 天即开始离床活动，但在临床实践中往往无法执行。也有研究[4]通过医疗失效模式的效应分析发现，长期以来临床对手术患者下床活动流程缺乏规范的管理，加之医护团队沟通协作不到位等原因造成术后早期下床活动执行率不佳。虽然ERAS 理念下的术后早期下床活动对手术患者术后康复的促进作用已证实并明确[5]，但临床针对多发肋骨骨折患者术后“早期下床活动”的干预方案与干预效果的研究仍较为缺乏，患者术后下床活动的标准方案、活动时长和强度等均不明确。本研究以98 例多发肋骨骨折患者为例，探讨基于ERAS 理念下的早期下床活动干预方案对术后康复及依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市第六人民医院（以下简称“我院”）2022 年1 月至9 月收治的98 例多发肋骨骨折患者，本研究获医院医学伦理委员会批准[2021-YK-193（K）]，研究对象均对本研究知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①单侧胸外伤，闭合性骨折，肋骨骨折断端移位2～4 处；②年龄18～65岁；③伤后24 h 内入院就诊；④认知功能正常，可理解和配合医务人员指令。排除标准：①连枷胸及大量血气胸需急诊手术；②合并严重颅脑或腹部外伤及慢性基础疾病；③伴严重躯体性疾病或精神疾病；④拒绝手术或因病情加重无法配合。采用随机数字表法将患者分为ERAS 组和常规组，各49 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 常规组 实施常规干预：术后24 h 由责任护士评估患者下床活动可行性，同时结合患者意愿安排下床活动，范围限于床边、病房内或病区走廊，2～3 次/d，15～20 min/次，由责任护士在旁监督和辅助。之后的活动由家属陪同，告知患者出现不适时暂停或休息后再活动。使用电子计步器记录患者活动情况，每次活动完向责任护士报告步数及距离。出院前交回电子计步器，由责任护士指导患者活动的注意事项，预防活动产生的风险。干预时间为5 d。

1.2.2 ERAS 组 在对照组基础上实施基于ERAS 理念的早期下床活动方案干预，本干预方案是基于ERAS理念、严晓霞等[6]与专家共识[7]基础上，结合科室患者情况，由胸外科相关医疗、护理专家及康复科专家经讨论后制订：①患者返回病房后适当抬高床头20°～30°。②床上活动：患者清醒至术后6 h 内指导患者进行床上主动活动（包括握拳、屈腿屈髋、四肢活动、踝泵运动等），反复20～30 次为1 组，每隔1 h 进行5 组。③下床活动准备：术后24 h 内，对生命体征稳定、疼痛可耐受的患者，指导患者进行主动关节功能训练，包括髋关节、膝关节、肘关节、肩关节等，每次活动10～15 min，间隔3 h 活动1 次。同时进行下床活动“四步曲”：床边坐立30 s、站立30 s、原地踏步30 s 和缓慢行走30 s，活动量以不引起不适症状为宜。④术后第2～3 天，分别于早餐后、午餐后、晚餐后及临睡前各进行1 次下床活动“四步曲”，10～15 min/次，可循序渐进的增加活动量，每日步行100 m 为宜。⑤术后第4～5天，责任护士督促患者完成每日活动，根据患者情况进行呼吸功能训练、患侧上臂伸展、绕环和爬墙等运动。干预时间为5 d。

1.3 观察指标

1.3.1 临床恢复指标 记录并比较两组患者的术后引流量、拔除引流管时间、住院时间。

1.3.2 疼痛程度评估 采用疼痛数字评定量表（numerical rating scale，NRS）[8]评估患者术后第1、2、3 天的疼痛程度，由患者自评，总分0～10 分，0 分表示无痛，1～3 分、4～6 分、7～10 分分别表示轻度、中度、重度疼痛。量表的Cronbach’s α 系数为0.973。

1.3.3 依从性评估 评估两组患者住院期间的锻炼依从性。①完全依从：锻炼期间患者完全依从康复计划进行康复锻炼；②部分依从：锻炼期间患者有1～2 次未依从康复计划进行锻炼；③完全不依从：锻炼期间患者经常不依从甚至抗拒康复锻炼[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，不同时间点的测量采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复指标比较

ERAS 组术后引流量少于常规组，拔除引流管时间、住院时间短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复比较（）

表2 两组术后恢复比较（）

注ERAS：快速康复外科

2.2 两组不同时间点NRS 评分比较

整体分析发现，两组NRS 评分时间点比较、组间比较及交互作用，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：两组NRS 评分各时间点比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：ERAS 组各时间点NRS 评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点NRS 评分比较（分，）

表3 两组不同时间点NRS 评分比较（分，）

注 与本组术后第1 天比较，aP＜0.05；与本组术后第2 天比较，bP＜0.05；与常规组同期比较，cP＜0.05。NRS：疼痛数字评定量表

2.3 两组依从性比较

ERAS 组依从性优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组依从性比较[例（%）]

3 讨论

胸外科肋骨骨折患者术后受到留置引流管、疼痛及术后疲劳、静养等因素的影响，导致患者术后主动下床活动的意愿较差，依从性不高，延误康复进程。因此，肋骨骨折术后通过有效的干预手段帮助患者尽早下床活动引起临床重视。我国自2007 年引入ERAS理念，在胃肠外科、骨折等领域广泛开展，获得认可。早期下床活动、优化术后镇痛是ERAS 的关键内容，也是其临床目标[10-11]。ERAS 理念以患者尽快康复为宗旨，对于多发伤患者的损伤更小，避免二次损伤，符合创伤控制理念。将ERAS 理念下的早期下床活动运用于多发肋骨骨折患者可使患者康复进程加快，生活质量更高[12-13]。

本研究结果显示，ERAS 组术后引流量少于常规组，拔除引流管时间、住院时间短于常规组，提示基于ERAS 理念的早期下床活动干预方案用于多发肋骨骨折患者可促进患者术后恢复，缩短住院时间。研究指出[14-15]，术后早期下床活动有利于促进胃肠功能的恢复，使患者提前排气和排便，进而减少肌肉蛋白的丢失，对身体器官功能有明显的保护作用，也是加速患者术后康复、缩短住院时间的主要原因之一。也有研究发现[16-17]，术后长期卧床会增加肺部感染、压疮、静脉血栓形成等并发症，而术后早期下床活动则有利于避免各种并发症，术后恢复也相对更快，也能间接减少患者住院费用，减轻患者经济负担，更易被患者及家属接受。

在疼痛方面，ERAS 组术后1、2、3 d 的NRS 评分均低于常规组，提示患者术后早期下床活动有利于减轻疼痛。有研究认为[18-19]，患者术后白天睡眠时间的延长及活动减少会增加患者躯体不适与疼痛，带来恶性循环，不利于患者术后恢复。研究发现[20-21]，术后长时间卧床的血液循环差，会造成肌肉紧张、僵硬，严重时会造成肌肉痉挛与疼痛加重。而术后早期下床活动有利于促进血液循环，缓解患者肌肉紧张与僵硬，使肌肉得到放松，进而减轻肌肉痉挛与躯体疼痛。但需要把握好活动量，过度活动反而又会引起疲劳与疼痛感加重。也有研究认为[22-23]，下床活动可转移患者注意力，让患者在活动过程中忘记躯体疼痛，将注意力由疾病、疼痛等转移到下床活动上，减轻了患者的心理应激，这也是ERAS 组患者术后疼痛较常规组更轻的一个重要原因。随着ERAS 组患者疼痛的减轻，其舒适度也大幅提升，为患者的锻炼创造了更好的条件，促进患者依从性的提高[24-25]。此外，ERAS 组基于ERAS 理念的早期下床活动方案是由我院专家结合专家共识及我院科室患者情况所制订，充分考虑到多发肋骨骨折患者的活动量，指导患者每日按量活动，且当活动量有所增加时将日活动量平均分配早餐后、午餐后、晚餐后及临睡前，在不同时间点各进行1 次下床活动“四步曲”，避免患者盲目活动，不仅减少了护士的工作量，也提高了活动的安全性，实现下床活动的精准护理，也让患者每日有目标和动力，最终提高患者依从性。且随着ERAS 理念的不断完善，其在外科围手术期中的应用将带来更多益处。

综上所述，基于ERAS 理念的早期下床活动干预方案有利于减轻多发肋骨骨折患者术后疼痛，促进术后尽快康复，并提高患者依从性，值得推广。