中西医结合治疗产后盆底肌筋膜疼痛的研究进展

刘玉姣 王超 刘菲

1胶州市妇幼保健计划生育服务中心妇产科，胶州 266300；2胶州市妇幼保健计划生育服务中心生殖健康科，胶州 266300

较多研究均证实主要的导致盆底功能障碍性疾病（PFD）发生的独立危险因素就是分娩、妊娠，生育会损伤产妇的盆底功能，导致PFD产生［1］。盆底肌筋膜疼痛（MFPP）是PFD中的一种，患者的主要表现为性交疼痛、腰骶和下腹部隐痛不适等，妇科检查显示盆底肌筋膜触痛为阳性。产妇成功分娩后通常会在1～2个月内发生MFPP，产后3个月是女性最重要的盆底康复时期，如果没有及时恢复盆底损伤，会引发性功能障碍、尿失禁以及盆腔器官脱垂等症状，严重影响产妇的生活质量［2］。目前，针对此病临床的治疗逐渐多样化，主要有家庭辅助治疗、物理治疗、药物治疗等，不同方法效果不同。

MFPP的病理、临床表现和诊断概述

1.病理分析

肌筋膜主要是由胶原纤维形成的一个筋膜系统，其主要作用就是保证机体处于动态稳定状态，通俗讲就是保证机体能稳定、协调地运动［3］。其主要机理就是通过特定方向、区域的纤维束对相关方向的张力变化情况进行感受，以此激活神经感受器，达到调控姿势、动作的目的，以此对该区域以及相邻区域的运动进行协调。MFPP主要指盆底筋膜、肌肉的非炎症性疾病，盆底筋膜、肌肉损伤会导致局部痉挛、粘连，引发慢性疼痛，并非炎症导致的疼痛，因此抗生素类药物应用效果不佳［4］。此病发病时间较长，初发时没有明显的疼痛现象，疾病不断发展会逐渐表现为隐痛、坠痛。国内外较多学者均对肌筋膜疼痛开展了研究，国外相关学者提出肌筋膜触发点（MTrPs）是主要的导致非器质性神经纤维疼痛的原因，而MTrPs的发生是相关原因导致骨骼肌内形成张力带，引发肌力、肌肉失衡导致［5］。另有学者认为机体中的乙酰胆碱含量增高会导致MTrPs的绷紧带增加，进而导致能量危机，局部缺氧、缺血导致疼痛致敏物过量分泌［6］。女性的盆腔涉及较多器官，因此复杂度较高，发生损伤的概率也较高［7］。女性产后盆腔中的阴道、肛提肌等肌肉会出现拉伸变形、撕裂情况，引发肌筋膜损伤，逐渐导致MFPP病灶产生［8］。

2.MFPP的临床表现、疾病原因分析

MFPP以臀部酸痛、会阴区疼痛、性交痛、阴道疼痛等临床表现为主，且疼痛会逐渐向大腿扩散，此类患者休息时疼痛缓解，但容易被性交、长时间行走、排便或久坐等因素激发［9］。相关研究指出，MFPP的发病率在14%～23%之间，会严重降低患者的生活质量［10］。目前导致MFPP的病因复杂，可能和慢性炎症刺激、产道损伤、姿势不正、妊娠以及激素水平异常等导致筋膜、肌肉功能、结构改变相关［11］。

3.临床诊断分析

临床中在对MFPP进行诊断的时候，主要为排他性诊断，如果患者有MTrPs，且通过实验室、体格检查以及病史询问等排除其他导致盆腔痛的原因就可以明确诊断［12］。通常对疾病进行诊断的过程主要有3步。（1）其一为病史询问：即实际中需要对患者的手术外伤史、分娩史、现病史、月经史以及既往史等进行全面的询问；同时询问患者既往的代谢状态、心理情绪状态以及营养状态等，身体或盆腔以往是否存在创伤、大小便习惯等；与此同时也需要询问其近期有无重大事件因素，以往的日常生活工作情况以及用药种类［13］。实际中需要重点注意患者讲述的外阴、耻骨上、肛门以及背部的疼痛情况。（2）其二为体格检查：①常规检查，即对患者的坐姿站姿姿势、坐姿身体姿势转换等进行观察，功能障碍、姿势异常对评估患者的症状、疼痛有利。另外需要指导患者进行不同体位的检查，例如为明确其肌肉骨骼的实际情况需要观察其站立时身体的平衡状态，另外行走时观察疼痛是否会对患者形成限制；同时需要对患者进行坐位、仰卧位的观察，以此明确其疼痛的具体情况及是否会限制其双足、臀部的正常功能。②专科检查：其主要包含两项检查，其一为外阴检查，其二为阴道内诊，如果患者存在阴道炎或抗拒内诊，而外阴检查时触发点明显就可以直接取消阴道内诊。③实验室检查：主要包含两种方法，其一为表面肌电描记术，是对盆底肌肉的活动情况进行客观测量的金标准；其二为其他方法，例如盆腔MRI以及视频尿动力学、排便造影等功能成像技术［14］。（3）其三为诊断鉴别：MFPP需要和其他导致盆腔痛的疾病进行鉴别，例如心理精神疾病、妇科相关疾病、胃肠道疾病以及泌尿系统疾病等。

MFPP的中西医结合治疗

纵观临床报道，近几年，针对此病多从夹虚或湿热夹虚论治，虽然起初可以获得一定的效果，但久而久之会因为精神不遂等导致疾病缠绵难愈，现代医学多给予抗炎、抗生素等药物治疗，但最终效果不佳［15-16］。所谓的中西医结合治疗就是通过现代医学的科学知识、技术手段对中医药进行继承、发展，中西医相互补充，以此取长补短，这是目前医学中新型的诊治疾病的形式［17］。中医理论和西医理论存在研究侧重点不同的情况，但又各具优势，中医学理论的优势在于整体系统观，在宏观整体上清楚，微观局部上模糊；西医学理论的优势在于分析还原论，在微观局部上清楚，宏观整体上模糊，但无论中医、西医还是中西医结合医学，其主要目的在于预防、治疗疾病，为人类健康做贡献，只是在方式上存在差异。两种医学体系各有长短，因此在实际中可以有机地对两种理论进行结合，取长补短，创建完整意义上的理论。这样不仅可以保证中医传统理论的现代化，还可以弥补中医理论在微观中的不足，同时也可以提高现代医学理论。针对MFPP患者，常规的西医治疗包含药物治疗、盆底肌肉功能锻炼、生活干预、生物反馈以及电刺激等，在西医的基础上应用中医治疗方法，包括贴敷疗法、中药内服、穴位注射、手法按摩以及中药熏洗等，可以有效提高患者的治疗效果，且安全性高［18］。

1.西医常规治疗联合手法按摩治疗

手法按摩可以放松肌肉，通过肌肉牵张反射抑制痉挛，松解粘连的同时可以有效改善肌群的紧张状态，避免痉挛肌肉压迫神经血管。手法按摩后可以导致机体局部产热，扩张患处血管的同时加快血循环，改善新陈代谢的同时加速致痛物质的排出［19］。针对MFPP患者，医生可以将手指垂直肌肉方向对疼痛、痉挛的肌肉进行按压，恢复其供血的同时保证其能充分舒展，以此改善疼痛［20］。如果能寻找到触发点可以对触发点进行按压，以此推动患者痛觉阈值的提高，降低疼痛敏感性［21］。陈娟等［22］学者通过研究发现，针对MFPP患者联合应用生物反馈+手法按摩可以有效降低患者的疼痛程度，是较为有效的一种治疗方法；分析原因在于两种方法单独应用均有一定的疗效，而联合应用具有协同作用，不仅有利于治疗效果的提高，且操作过程无创、安全，患者接受度高。生物反馈治疗：MFPP的治疗方法有限，应消炎止痛药物或糖皮质激素治疗时，周期较长且不良反应多，因此患者的接受度相对较低。生物反馈疗法主要通过机电对盆底肌肉的运动信号进行采集，或对盆底压力进行检测，之后通过屏幕的直观显示了解患者的肌肉运动模式，从而针对性地对错误肌肉活动进行纠正，锻炼其大脑对肌肉的收放能力的同时改善患者脏器和盆底肌肉的功能；其和常规西医治疗可以改善患者的局部微循环，有利于镇痛效果的提高。而手法按摩时医生会将手指和肌肉方向垂直，之后对其挛缩疼痛的肌肉进行按压，恢复其血供的同时舒展挛缩肌肉，改善疼痛。如果按摩时可以明确触发点，对其进行按压有利于肌筋膜痛觉阈值的提高，从而降低对疼痛的敏感性；由此可见两者联合应用在MFPP中能获得良好的效果［23］。

2.西医常规治疗联合中药内服、熏洗和注射

MFPP是PFD的一种，依据PFD的病机、病因给予患者中西医结合治疗效果较好［24］。有学者通过研究指出，针对MFPP患者联合应用西医治疗和补中益气颗粒治疗，可以有效提高治疗效果［25］。中药熏洗是临床中较为重要的一种治疗PFD的方法，可以通过热效应的刺激扩张患者的毛细血管，以此加速血液循环，提高其盆底肌力，药液可以通过皮肤黏膜被直接吸收，效果较好［26］。高洁等［27］学者选取PFD患者进行研究，发现联合应用生物反馈电刺激和中药熏洗比单独治疗效果更好；由此可见MFPP患者应生物反馈电刺激和中药熏洗效果较好，具有一定的推广价值。有学者针对慢性盆底疼痛综合征患者在给予丁安卡那霉素注射液的同时应用具有利湿、活血化瘀、清热解毒的中药，治疗10 d后总有效率为97.92%［28］。

3.西医常规治疗联合其他中医治疗方式

（1）穴位注射、贴敷疗法、针刺等。其中的穴位注射主要是将药物渗透和针刺刺激相结合的一种方法；而贴敷疗法主要是在皮肤上贴敷中药制剂，通过穴位、孔窍等部位保证药效的充分发挥，相对来讲贴敷疗法更加实用、简便［28］。经络是运行气血、联系人体各部位的通路，具有以下作用：其一为保卫机体、抗御病邪；其二为营养全身、运行气血；其三为沟通内外，联系脏腑。针刺可以有效抑制病理性免疫反应的发生；针刺反射区，可以有效改善局部代谢功能和血液循环，有效控制、消除炎症反应的同时促进代谢物的较快排出，改善患者的疾病症状。针刺后模型病理损伤呈高效逆转状态，炎细胞浸润、间质水肿情况消失，分析原因在于针刺可以加快组织代谢和局部血液循环，其不仅对血液循环有影响，又涉及到神经和递质等因素。针刺治疗产后MFPP的机制可能是：①针刺可以推动机体细胞免疫功能的提高，同时调整机体体液的免疫功能，有效提高机体抗病杀菌能力的同时达到消肿抗炎的效果；②针刺可以对血管通透性进行抑制，降低组织渗出、水肿的同时具有调节分泌、促进修复、消肿抗炎的效果；③针刺会对机体的内分泌环境造成影响，提高机体组织修复能力和应激能力，从而加速炎症性变化的消退。陈珏等［29］学者通过研究发现，针对PFD患者联合应用贴敷疗法和生物反馈电刺激可以有效提高治疗效果。由此可见上述两种方法在MFPP患者的治疗中具备一定的效果。

（2）电刺激。痛觉有神经肽，一旦存在末梢兴奋情况其会不断向邻近组织释放神经肽，导致血管舒张，增加其通透性的同时会不断增加内源性致痛物质的释放，增加疼痛感受器敏感性的同时会导致盆底持续疼痛［30］。西医常规治疗联合电刺激可以兴奋交感神经，抑制副交感神经的同时对疼痛信号的传导进行阻断，加速止痛物质释放的同时可以提高盆底肌肉的收缩能力，推动盆底肌肉血液循环以及炎症吸收的加快，同时可以消除水肿，有效改善患者的疼痛。手法按摩联合电刺激可以有效提高患者的治愈率，改善其疼痛情况。

小 结

目前，针对MFPP患者西医治疗的方案较多，不同方法其适用范围以及优势也存在差异；近几年中医在临床各种疾病的治疗中广泛应用。目前临床中更加重视多种方法的联合治疗，例如电刺激和A型肉毒素联合、手法按摩和A型肉毒素杆菌联合等方法，且临床中均充分肯定联合应用的效果。由此可见联合应用多种方法治疗是MFPP患者未来的主要发展方向，具有效果好、见效快的优势，相较于单一治疗方式效果更佳。

作者贡献声明刘玉姣：文献查阅，资料整理；王超：资料整理，文章撰写；刘菲：思路设计，文章审核