基于HBM理论的慢性肾脏病3～5期病人个体化饮食管理方案的构建

李泓璇,孟伊霏,刘红梅,蒋 佳*

1.东南大学附属中大医院,江苏210009;2.陕西省人民医院

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)由于患病率高、预后差且疾病负担重,已经成为全球一大公共健康问题[1]。有研究表明,随着医疗技术水平的提高,缺血性心脏病、脑卒中及下呼吸道感染导致的死亡率预计下降,但预计至2040年,全球因CKD导致的寿命损失年(years of life lost,YLL)将增加1倍以上[2]。CKD分为5期,若早期不采取措施防控则会很快进展为终末期肾病(ESRD),使得病人只能依赖肾替代治疗(即肾移植和透析治疗)以维持正常生命需要的病理性状态[3]。多项研究均表明,饮食干预在延缓肾脏功能减退方面起到了重要的作用[4-5],限制饮食中蛋白质的摄入能有效改善病人代谢紊乱,是CKD最主要的干预措施之一[6-7]。根据相关指南推荐,CKD病人应从3期开始进行低蛋白饮食治疗[8],且目前研究显示病人普遍知识水平及依从性都较低,而病人的饮食依从性与知识水平呈正相关[9-11]。因此,探索合理饮食管理模式使CKD 3～5期病人改变自身饮食习惯,提升自身知识水平,提高饮食依从性是目前需要探索的难点之一。健康信念模式(health belief model,HBM)最早运用于个体健康行为的解释和预测,特别是分析影响人们从医行为的影响因素,后被广泛应用于各种健康行为的改变上[12]。饮食营养治疗是一种行为干预,病人的依从性直接影响治疗效果。因此,本研究以HBM为理论依据构建CKD 3～5期病人的个体化饮食管理方案,旨在提高病人的饮食知识水平,建立正确的态度和信念,从而改变行为、提高依从性,有效改善病人临床结局,预防并发症。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

本研究小组共有6名成员,包括1名护理管理者、2名肾内科护理专家、1名肾内科医疗专家、1名营养科医师及1名硕士研究生。其中高级职称2名,中级职称3名,所有专家在本专业领域的工作时间均为10年以上。研究小组主要负责基于HBM理论饮食方案的构建,设计专家函询问卷,并根据专家意见进行讨论及方案修改。

1.2 研究框架

HBM是指个体为维持或促进健康,达到自我满足、自我实现而采取的行为与信念,包括疾病知识知晓程度、健康知识掌握程度等几个方面的行为[13]。本研究是以提高病人疾病认知、知识掌握程度及依从性为依据设计CKD 3～5期病人个性化饮食管理方案,聚焦培训重点内容,取得良好培训效果。

1.3 初步制定个性化饮食方案

1.3.1 文献调研

由2名研究者以“慢性肾脏病、饮食认知、饮食干预、低蛋白饮食、个体化饮食”等为中文关键词,以“chronic kidney disease,dietary therapy,diet interventions,low protein diet,individualized diet management”等为英文关键词在中国知网、万方数据库、中华医学期刊网、PubMed、Web of Science等中英文数据库进行检索,检索时限为2011年3月—2021年10月。根据文献调研结果,进行小组讨论,初步确定个性化饮食管理方案指标内容框架。

1.3.2 半结构化访谈

采用目的抽样法,选取陕西省某三级甲等医院从事肾内科工作的医师、护士及营养师进行半结构化访谈。纳入标准:1)具有5年及以上工作经验;2)本科及以上学历;3)中级及以上职称;4)了解并熟悉本研究内容,具有较高的研究热情,同意与研究小组保持信息互通。访谈提纲为:1)请问您平时怎么对病人进行饮食宣教与干预?2)请问平时宣教或干预中有没有遇到阻碍?若有,请说明?3)您对饮食管理方案的人员设置有什么建议吗?4)您觉得对病人的宣教应涉及哪些内容呢?5)您觉得宣教应如何进行?6)您觉得宣教的时间应如何设置?7)请您对方案结果的评估方法提出建议?遵循资料饱和原则,最终纳入6名专家,结合HBM理论,初步构建的培训方案以提高病人的知识水平,使病人意识到饮食的重要性,提高病人的健康信念,感知到疾病的严重性,提高病人的自我效能为主,包含团队建设、培训目标、培训实施和效果评价4个维度。

1.3.3 函询专家

通过目的抽样法,遴选四川、陕西、江苏等省市的9所三级甲等医院的专家进行专家函询。专家纳入标准:1)本科及以上学历;2)中级及以上职称;3)有10年及以上工作经验;4)对本研究有一定积极性,自愿参与函询,且能提供指导性意见。按上述标准邀请专家25名,24名专家全程参与研究,共包含护理管理、临床护理、临床医学及临床营养4个专业领域的专家。其中,男6人,女18人;年龄(47.85±8.55)岁;职称:中级12人,副高级9人,正高级3人;学历:本科14人,研究生及以上10人;工作年限(23.87±10.33)年。

1.3.4 德尔菲专家函询

2021年5月—8月通过电子邮件和现场发放进行专家函询,要求专家在7 d内返回问卷。第1轮问卷收回后,计算专家的积极程度、权威系数(Cr)和协调系数,并对专家的建议和意见进行整理,通过讨论进行指标的修改并形成第2轮函询问卷,进行下次函询。如此反复,直至专家意见趋于统一则停止函询。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0软件进行统计分析,专家的一般资料用频数和构成比(%)描述;用问卷回收率表示专家积极程度;用Cr表示专家权威程度;用重要性赋值均数及满分比表示专家意见集中程度;用肯德尔协调系数表示专家意见协调程度。

2 结果

2.1 专家的积极性和权威程度

专家积极程度用问卷的回收率表示,本研究第1轮共发放问卷25份,收回24份,问卷回收率为96.0%,共有15名专家提出了20条意见,提出意见率为62.5%;第2轮发放函询问卷24份,收回24份,问卷回收率为100.0%,共有6名专家提出5条意见,提出意见率为25.0%。2轮函询专家积极系数均>70%,证明专家积极程度高。Cr由专家判断依据(Ca)和专家熟悉程度(Cs)计算,一般Cr>0.8说明权威程度好[14]。第1轮Cs为0.858,第2轮Cs为0.908;第1轮Ca为0.946,第2轮Ca为0.963;第1轮Cr为0.902;第2轮Cr为0.936,说明2轮专家权威程度高。

2.2 专家意见集中程度

专家意见集中程度由满分比和重要性赋值均数描述[15],每个条目需同时满足重要性赋值均数>3.5分、满分比>30%[16]。第1轮函询各级指标重要性赋值均数为3.53～5.00分,满分比为16.7%～100.0%,满分比<30%的指标有2个三级指标:“强化病人的相关知识从而提高依从性”和“拒绝不利饮食”。第2轮函询各级指标重要性赋值均数为3.53～5.00分,满分比为33.3%～100.0%,说明第2轮函询专家意见集中程度好。

2.3 专家意见协调程度

专家意见协调程度用肯德尔协调系数和变异系数描述[17],变异系数的计算方法为指标的标准差/均数,一般变异系数<0.25代表协调度好[16]。肯德尔协调系数代表一致程度,取值范围为0～1,肯德尔协调系数越大表示协调一致性越好[18]。第1轮各级指标变异系数为0.00～0.23,肯德尔协调系数为0.338,第2轮各级指标变异系数为0.00～0.22,肯德尔协调系数为0.401。按照α=0.05的标准,经检验2轮肯德尔协调系数差异有统计学意义(P<0.05),2轮函询专家意见趋于一致。

2.4 专家函询结果

研究小组成员结合每轮专家意见,通过小组讨论后对指标进行修改。第1轮专家函询后,修改如下:1)“培训团队建设”中增加1个二级指标“相关制度与流程”;2)“团队组成”增加1个三级指标“协调员”;3)“培训团队职责”中增加1个三级指标“选择合适的教育方法”,删除指标“强化病人的相关知识从而提高依从性”;4)将“依从性增高”中的三级指标合并修改为“有效控制饮食行为,趋利避害”,增加1个三级指标“饮食记录”;5)“培训内容”里增加3个三级指标“常见治疗饮食”“减少磷、钾摄入量的烹饪方法”和“如何定制食谱”;6)将“个体指导”修改为“个体化教育”,增加2个三级指标“手册、纸质资料”和“远程指导”;7)在“客观评价”里增加1个三级指标“问卷调查”。

第2轮专家函询后,修改如下:1)将“对病人的疾病、饮食知识培训”修改为“对病人及家属进行知识宣教”;2)“依从性增高”修改为“提高依从性”;3)“认识饮食对疾病带来的好处”修改为“认识饮食对疾病的严重性”;4)将“座谈会”修改为“患教会”。最终形成了由4个一级指标、13个二级指标、55个三级指标组成的基于HBM理论的CKD 3～5期病人个体化饮食管理方案。第2轮函询结果见表1。

表1 第2轮专家函询结果

3 讨论

3.1 构建基于HBM的CKD 3～5期病人个体化饮食管理方案的现实意义

依据《“健康中国2030”规划纲要》,国务院于2017年发布了《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》,该规划中称慢性病严重威胁人类健康。在国务院给出的策略措施中提到要加强健康教育,向病人普及健康知识,树立正确健康观,通过宣传合理膳食等方法提高居民的知识率。本研究运用HBM通过宣教疾病饮食相关知识,提高健康信念最终提高病人的依从性,与规划中提出的措施相吻合。最终构建的饮食培训方案通过对CKD 3～5期病人进行多学科个性化管理,为后期CKD 3～5期病人开展饮食培训提供理论依据,具有一定的现实意义。

3.2 构建基于HBM的CKD 3～5期病人个体化饮食管理方案的必要性

CKD已成为一种全球流行性疾病,由于人口快速老龄化,CKD的患病率在持续增加[19]。由于CKD发病率和死亡率高,而且可引起心、脑等多器官损害,因此CKD的防治越来越受到医学界的高度重视[20]。有研究证明,CKD饮食管理可控制尿毒症症状,且能延迟CKD病人进入维持性透析治疗的开始时间[21]。因此,CKD病人的饮食应成为其护理的重要关注点。Rhee等[22]通过系统评价及Meta分析得出采用低蛋白饮食模式的CKD病人进展为ESRD的风险显著降低,且生存率较高。当CKD进展为ESRD时,由于肾脏供体有限,大部分ESRD病人只能接受肾替代治疗以维持生命,而其产生的医疗费用对绝大多数病人家庭而言都是“灾难性支出”[3]。大量证据表明,科学、规范的饮食管理可对改善CKD病人的肾功能、延缓肾脏疾病进展及改善预后具有重要临床意义[23-25]。因此,通过合理饮食延缓疾病的进展显得刻不容缓。

目前,中外相关指南均建议CKD病人应接受经过专门训练的注册营养师的个体化营养管理[26]。巴西一家公共门诊诊所由肾脏营养专业的营养师团队通过不断为CKD 3～5期病人制定饮食教育策略,以提高病人坚持饮食计划的依从性,使病人更加理解膳食相关知识信息[27]。在美国、日本等发达国家CKD病人的饮食培训主要由注册营养师执行,而我国CKD病人的饮食管理模式尚在探索阶段[28]。目前,我国常见饮食管理模式有个体化干预模式[29]、多学科协作模式[30]、CKD管理模式[31]等,但现有管理模式未帮助病人建立正确的健康信念,所以难以提高病人的参与度,难以保障饮食管理效果。本研究构建的基于HBM的CKD 3～5期病人饮食培训方案能结合病人病情,由专业人士进行健康宣教和饮食指导并评价饮食管理效果,提高其相关知识水平,建立正确的健康信念,提高病人的参与度和饮食依从性,最终达到延缓病情发展的作用。

3.3 基于HBM的CKD 3～5期病人个体化饮食管理方案构建的科学性

德尔菲法作为临床有效的预测判断方法,被广泛应用于临床量表和指标评价体系的构建过程中[32]。本研究以HBM为理论基础,共进行2轮专家函询,函询的专家来自多个专业领域,工作年限均在10年以上,职称均为中级及以上,具有丰富的理论和实践经验。2轮问卷回收率均在90%以上,Cr均>0.7,表明专家的积极程度及权威程度高。第1轮指标的变异系数为0.00～0.23,第2轮指标的变异系数为0.00～0.22,肯德尔协调系数均有统计学意义,表明专家意见集中程度及协调程度较好,由此表明本研究结果具有一定的科学性、可靠性。

4 小结

本研究通过文献调研、半结构化访谈以及2轮德尔菲专家函询,最终形成了由4个一级指标、13个二级指标、55个三级指标组成的基于HBM理论的CKD 3～5期病人个体化饮食管理方案,且本饮食培训方案制定具有一定的科学性,可对CKD病人开展规范、系统的饮食培训有一定的借鉴意义与实践价值。今后将通过随机对照试验对该方案的有效性及可行性进行检验与评价。