高压氧舱内康复治疗的临床应用研究进展及其可行性分析

昝兴淳 许季详 周小妹

合肥市第二人民医院高压氧科，合肥 230011

高压氧最常治疗的3 种疾病是脑血管疾病、一氧化碳中毒和中枢神经系统损伤［1］。康复治疗为近年来治疗脑血管意外、脑血管损伤的有效手段，二者之间经常被独立应用于脑卒中、颅脑损伤临床之中［2］。在中国有70.8%的高压氧科室/单位是独立的，部分非独立的高压氧舱隶属于康复科、神经外科及内科，科室之间往往缺乏有效沟通，以至于更佳的治疗策略往往被忽略［1］。近年来，在高压氧舱内进行的康复治疗项目引起了研究人员的关注，越来越多关于高压氧舱内的康复治疗研究被报道出来，高压氧舱内康复治疗是高压氧疗法与康复治疗技术的有机结合，有别于2种疗法的单独使用，多项临床研究表明高压氧舱内康复治疗效果良好且优于2 种疗法的单独应用，但目前作用机制尚未完全明晰。现将有关高压氧舱内康复治疗研究及存在问题进行梳理归纳，以期丰富脑病临床康复手段，为未来高压氧舱内治疗脑病临床研究提供一定的启示和思路。

物理疗法

1.综合康复运动训练

早期强化康复训练配合高压氧治疗可改善脑外伤、脑卒中患者功能障碍和预后［3-4］。吴腊英［5］研究表明，脑卒中稳定期患者在高压氧舱内治疗同步行肢体功能锻炼、感觉训练、四肢主动锻炼、日常生活锻炼中，神经功能［美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）］、运动功能（Fugl-Meyer运动评分量表、Berg 平衡量表）、日常生活能力（Barthel 指数）得分均高于高压氧舱内进行不干预组。刘瑾等［6］研究在高压氧治疗稳压阶段联合运动想象和舱内运动治疗，让患者做双上肢、下肢肌肉紧张、放松交替60 次，患者想象用自己的患肢有意识去做起床、穿衣、吃饭、上下楼、坐车等熟悉康复动作，结果显示徒手肌力评定分级（MMT）、Brunnstrom 功能分期、改良巴氏指数均优于单纯高压氧治疗。在高浓度氧舱内进行运动功能锻炼和心理想象（EMI）相关的康复方案，能有效改善患者脑局部血液循环，促进中枢神经系统形成新的连接及修复原有神经通路以促进大脑重塑，加速康复［7］。

2.运动意念治疗

运动想象疗法是一种新颖的脑卒中后运动康复方法［8］。一项基于功能近红外光谱技术的运动想象疗法在脑梗死后上肢功能康复中具有重要临床价值，优于单纯的常规运动康复，具有提高疗效、改善脑组织血氧、促进患者上肢功能康复等作用［9］。有研究表明，运动想象训练既可改善脑卒中患者运动功能，又可改善其认知功能［10］。降糖药物联合高压氧舱内运动意念对糖尿病无症状脑梗死功能损害患者血栓溶解吸收和脑损伤恢复，改善神经认知功能方面有一定的应用价值。舱内组与对照组相比在视空间、执行能力、注意力与集中评分、综合评分增高（均P<0.05）［11］。韦晓玲和成丽［12］研究证实，高压氧舱内运动意念有利于减轻患者治疗过程中的焦虑情绪，促进患者日常生活活动能力康复。

3.神经肌肉电刺激

有研究指出，腓骨肌功能电刺激改善了双腿和单腿站立时睁眼和双腿站立时闭眼的站立平衡控制［13］。郑世刚等［14］探讨在高压氧舱治疗时同步采用其科室自主研发的低频电刺激器刺激患肢腓总神经治疗因偏瘫所导致足下垂，结果显示试验组比对照组有显著的疗效。现有理、化治疗手段和设备上如何改进以适应高气压条件下的特殊治疗环境，值得思考。

4.仿生电刺激

董铭杰等［15］研究在高压氧舱内同步脑仿生电刺激治疗突发性耳聋，研究组治疗有效率明显高于对照组，治疗后全血黏度、血浆黏度和红细胞聚集指数均低于对照组（均P<0.05）。段茜等［16］认为，高压氧联合舱内脑电仿生电刺激治疗有助于改善脑循环动力学指标、脑源性神经营养因子（BDNF）及神经营养因子（NT-3），较高压氧非同步脑电仿生电刺激治疗效果更为显著。

5.右正中神经电刺激（RMNES）

RMNES 是一种临床常用的促醒手段，有关氧舱内治疗同步RMNES 多用于治疗意识障碍患者的昏迷促醒［17-18］。Liu 等［19］通过意识障碍患者行Glasgow 昏迷量表、脑干听觉诱发电位、脑电图、上肢体感诱发电位评估，认为在高压氧舱内治疗同步RMNES 联合治疗方法对提高患者意识恢复效果优于高压氧舱内治疗结束出舱后再进行RMNES 的联合治疗方法。

作业疗法

1.作业治疗

作业治疗可改善患者运动功能、日常生活活动能力及神经功能，提高康复治疗有效率。研究显示与手功能相关的作业治疗及高压氧治疗可以为患者提供包括注意力能力和执行功能的认知和运动技能的综合康复［20-22］。陈晓青等［23］研究认为，作业治疗师在氧舱内对脑卒中患者进行手功能训练、触觉、日常生活活动能力训练，对患者Barthel 指数、改良Rankin 量表进行评价得出高压氧舱内作业治疗在改善脑卒中患者日常生活能力方面有较好的疗效，高压氧舱内作业减轻了患者功能障碍，加速患者回归家庭和社会。

2.认知心理康复

对于单人纯氧舱，让患者独自于一个密闭、高压的环境中吸氧治疗，大多数患者有幽禁、焦虑、恐惧等不良心理反应。在高压氧治疗的稳压阶段，结合运动想象和舱内运动治疗，能充分调动患者积极性，并能消除患者不良心理反应，可让患者在轻松愉快的心情下接受治疗，可提高偏瘫患者神经功能恢复，减少后遗症［24］。Vadas 等［25］研究要求22 名健康志愿者参与执行一个认知任务、一个运动任务和一个同时进行的认知-运动任务（多任务处理），与正常气压下的表现相比，高压氧环境下认知和运动单项得分均显著提高（P<0.001），多任务处理能力也显著增强（认知部分P=0.006，运动部分P=0.02）。因此，在高压氧环境中，单任务和多任务表现的改善支持了氧气是大脑活动速率限制因素的假设。高压氧可以作为大脑认知改善的环境，需要进一步研究评估最佳的氧气水平，以达到最佳大脑性能。

针刺治疗

高压氧在创伤性脑损伤后的安全性和实用性已被临床所接受［26］。有关在高压氧舱内针刺的研究是研究人员关注度较高的部分，高压氧舱内进行针刺治疗可为中西医结合治疗神经损伤性疾病开辟新思路［27］。Qu 等［28］观察高压氧舱内治疗的同时电针对健康人是否比单独电针或电针联合常压纯氧更有效。该研究结果部分证明了研究团队假设的准确性，即在高压氧舱内治疗过程中应用电针治疗可以安全提高经皮氧分压值，产生更佳治疗效果。薄氏腹针高压氧舱内留针组优于针刺后高压氧组（均P<0.05），高压氧舱留针组可有效治疗脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍，全面提高脊髓损伤患者健康生活质量［29］。刘佳宁等［30］在高压氧舱内配合针刺治疗重度一氧化碳中毒患者在治疗清醒后，经一段假愈期后出现的一系列神经精神症状和迟发性脑病导致的痴呆或去皮层强直状态有较好的疗效。针刺不仅能疏通经络，而且对吸氧起到引经定位，使全身气血更加融会贯通，改善微循环，具有叠加作用，使缺血缺氧的脑组织机能得以康复，从而促进患者意识和肢体功能恢复，减少后遗症发生。

其他

1.人工鼻

人工鼻是呼吸康复中常用的一种康复设备，广泛应用于医疗领域，在康复护理时人工鼻对高压氧治疗中气管切开患者吸入的氧气有湿化、加温作用［31-32］。涂超群等［33］研究发现，人工鼻对多人氧舱内气管切开患者高压氧治疗时，有助于痰液湿化，肺内积痰排出。

2.牵引治疗

张雪春等［34］研究在高压氧舱内颈椎牵引治疗椎动脉型颈椎病，在相同的治疗压力、牵引体位、角度、重量及时间下，颈椎牵引组、高压氧组、高压氧舱内进行颈椎牵引治疗组的总有效率分别为80.6%、93.8%、98.3%。高压氧舱内颈椎牵引没有出现任何安全隐患和事故，并提高治愈率和总有效率。

总结

高压氧舱内康复治疗涉及的疾病包含脑梗死偏瘫［5-6］、糖尿病无症状脑梗死［11］、突发性耳聋［15］、颅脑损伤意识障碍［19］、脑卒中认知功能障碍［23］、脑梗死偏瘫患者的心理康复［24］、后循环缺血性眩晕［27］、脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍［29］、一氧化碳中毒迟发性脑病［30］、气管切开［33］、椎动脉型颈椎病［34］。从病种来看主要以神经重症康复医疗为主，包括脑卒中、颅脑损伤急性期与后遗症期遗留的意识、运动、认知功能障碍为主，兼有眩晕、突聋、一氧化碳中毒迟发性脑病等高压氧科优势病种。对于重症患者高压氧舱内康复治疗时会出现呼吸心脏骤停、肺大泡、呛咳、误吸、胃肠内容物反流、管道脱落等严重并发症，由于高压舱内治疗遇有紧急情况时抢救不便，故仍应注意严格掌握高压氧治疗的适应证与禁忌证。对颅内高压、未处理的脑疝、脑积水、患者脑内有金属植入物或装有心脏起搏器、肺大泡、体温过高、脑室外引流以及脑脊液漏等应暂缓行高压氧舱内康复治疗，对于有意识障碍患者确实需要促醒治疗者应在专业临床医师评估下，并完善配备舱内医护人员陪舱制度，密切观察舱内患者病情变化，做好急救准备。

应用高压氧治疗脑病，可能涉及机制：（1）可明显改善血液流变学指标。高压氧及康复治疗均能使大脑中动脉平均血流速度、局部脑血流量、局部脑血容量升高，促进脑组织内侧支循环的建立和毛细血管新生，改善脑组织血液，快速缓解血管痉挛，使脑血管舒张，改善病灶周围脑缺血、脑部血液循环，能较好反应脑部血供状况［35-36］。（2）促进神经血管单元的修复、促进被损害脑细胞的恢复。高压氧舱内作业治疗可改善脑卒中患者日常生活活动能力，这些治疗机制多集中于改善脑局部缺血、缺氧状态；高压氧有助于提升患者血氧分压和血氧含量，维持脑细胞正常供氧，恢复低灌注和脑缺血“半暗带”细胞功能，改善细胞水肿，降低颅内压，从而更好保护患者脑细胞，避免陷入缺氧-脑水肿恶性循环，并减少由此引起的脑损害面积［37］。高压氧舱内能直接调整脑部病变及其周围神经组织兴奋性，加快部分“休克”脑细胞功能恢复，引起皮质兴奋性变化具有功能意义。神经炎症、控制细胞性脑水肿、抑制神经细胞凋亡、血脑屏障通透性增加、神经突再生、细胞轴索的功能恢复和再生等联合大脑血液流变学改变共同促进神经血管单元的修复［38］。（3）强化中枢神经可塑性［39-42］。在高压氧舱内高能量激活状态下反复的康复训练可提高中枢神经系统的可塑性，康复治疗完成中枢神经系统结构上的重组和功能代偿，使脑细胞通过轴突再生、树突发芽及改变突触阈值等途径恢复脑细胞正常功能。康复治疗诱导的神经可塑性本身具有治疗潜力，有助于阐明大脑受损等神经系统疾病的发病机制，明确大脑受损之后的恢复过程中的神经可塑性特征的神经生理机制。（4）激活相关蛋白酶、生长因子、三磷酸腺苷［43-45］。高压氧下氧化酶活性增强，外周血血清蛋白S100B、神经元特异性烯醇化酶、胶质纤维酸性蛋白、BDNF和血管内皮生长因子等一类反应脑损伤后恢复的血清学指标的活化物激活，机体生成的三磷酸腺苷增多保证了物质合成所需的能量。目前，仍缺乏长期研究证据，更多疗程的舱内康复随时间变化对神经可塑性的影响尚不清楚。

相比药物治疗，高压氧及康复疗法无明显不良反应，国际认可度高，可操作性好，易于临床推广。但现有研究，即使相同康复技术在不同年资康复治疗师的治疗效果也不尽相同，诸多评价指标中应用最多的康复量表属于一种半定量评价方式，在一定程度上具有人工测量带来的主观性误差。作为一种新技术，高压氧舱内康复治疗仍存在一定的局限性。高压氧舱内康复改善脑相关疾病的有效性虽已在一定程度上得到肯定，但亟需通过这些现象总结出高压氧舱内康复治疗与中枢神经效应本质联系。迄今为止的各项研究样本量均不大，使用的康复技术、评价方式、治疗时间等重要参数也不尽相同，试验的可重复性欠佳，最佳康复介入时机的选择尚未有定论。因此，未来仍需要通过多中心、大样本的系统性研究。同时，规范操作流程、优化康复方案等高质量的临床随机对照研究来进一步验证，并对其作用机制、作用环节进行进一步探讨，在未来的研究中，可进一步完善包括试验设计、丰富评价指标等在内的研究方法，进行更深入系统的研究，科学阐释其作用机制。为临床采用高压氧舱内康复改善脑相关疾病有效性及安全性提供高级别的循证依据，为治疗脑血管提供新的思路和方法。此外，脑损伤患者的病变部位和运动障碍严重程度等个体间变异性可能会影响康复疗效，在临床应用中需注意结合患者的病情选择个性化的治疗方案，为神经康复提供新的临床诊疗策略，从而改善脑损伤预后，提高脑损伤后功能障碍患者生活质量，仍然是下一步研究的重点。