杨文明辨治脑梗死临证经验撷要*

张帅帅，杨文明

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

3 新安医学教育部重点实验室 安徽合肥 230038

脑梗死（cerebral infarction）又称为缺血性脑卒中，是由于脑血管病变导致局部脑组织血液供应障碍，缺血缺氧坏死而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。流行病学研究显示，脑梗死在脑卒中中占比约达80%，而作为致死、致残的主要原因之一，脑梗死年发病率高达150/10 万～250/10 万，且发病越趋年轻化[1-2]。目前主要发病危险因素分为不可改变因素如：年龄、性别、种族等；可改变危险因素如：高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、缺乏运动等，其中，动脉粥样硬化在该病中最为常见[3-4]。研究表明，若无吸烟、缺乏运动、不良饮食习惯、超重和过量饮酒等危险因素，脑梗死的发病风险则可降低约80%[1，5]。杨文明教授从医30 余载，为国家中医药领军人才——岐黄学者、安徽省国医名师，在脑血管疾病诊治方面有丰富的临床经验及独特的见解。笔者侍诊杨文明导师，收获良多，现总结如下。

强调分期分证论治

目前临床中对于脑梗死的分期多种多样，有依据影像学变化进行分期，如根据磁共振弥散加权成像分为超早期、急性期、亚急性期、稳定期和慢性期者；有根据肌肉痉挛程度分为软瘫期、痉挛期和恢复期者；有依据脑血流变化分为急性期与恢复期者；也有根据发病时间不同分为超早期、急性期、恢复期和后遗症期者。以上分期方法各有见地，不尽相同[6-9]。在临床上有依据发病时间长短将脑血管病分为急性期、慢性期二期，或分为急性期、恢复期和后遗症期三期。杨师认为本病临床应按后者进行三期分类，其中急性期一般在发病的2 周内，但一些特殊类型的脑梗死，急性期的时间则相对延长，如大面积脑梗死，或重症脑梗死，其急性期可以后延达4 周左右，恢复期多指发病后2 周至6 月内，上述两期是抢救治疗的重点所在，中医临床治疗应准确把握这二期患者的病情，结合患者自身所表现出的病症特点，根据中医病因病机理论，辨证分型，制定科学合理的诊疗方案。而后遗症期除继续治疗外，必须围绕二级预防进行干预。脑梗死急性期当以治标为主，本期主要病机为脑窍不通，神识失养，神机失用，主要病理因素为瘀血，同时可伴有痰、热、浊邪，胶结不散。故急性期主要证候常表现为瘀血内阻证、痰瘀互结证、痰热腑实证。治当化瘀通络，开窍醒神为主，并根据患者具体证候不同，或单纯活血化瘀为法，或化痰活血，或清热豁痰通腑治之。瘀血内阻者，可用通窍活血汤加减，药用川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、石菖蒲、麝香、郁金等，瘀血重者可用虫类药，取其搜剔走窜，通达内外之性散体内结滞之瘀，如蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、土鳖虫等。痰瘀互结者，可用血府逐瘀汤合涤痰汤加减，药用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、桔梗、制南星、半夏、竹茹、石菖蒲、郁金等。痰热腑实者，可用杨师自拟化痰通腑汤，药物组成：制南星、全瓜蒌、竹茹、竹沥、半夏、枳实、黄芩、赤芍、丹皮、大黄、芒硝等。杨师指出本病急性期瘀血是其发病的关键病理因素并且贯穿于本病始终，无论哪种证型，均有瘀血作祟，因此活血化瘀是本病各期的通用之法，痰热腑实证也不例外，此乃由痰阻血滞，或热邪伤阴，阴虚血凝，或腑气不通，气机不畅，血行瘀滞，故可在清热化痰通腑的同时加用地龙、土鳖虫、丹参、桃仁、红花等活血化瘀。脑梗死急性期除以上三种常见证型外，杨师强调，气虚血瘀证在本期亦不少见，这是由于本病多发于中老年人，经云：年过四十，阴气自半，气阴不足，气虚无力推血，血运不畅，瘀血内生，阴虚脉道无以濡养，滞涩难生，阴虚血凝，血滞行缓，其中气虚最为明显，从而出现气虚血瘀之证。此外，随着脑梗死急性期动静脉溶栓术及介入桥接取栓术在临床的普及应用，无论溶栓还是介入血管内治疗的侵袭性操作技术在将体内“标实”之血栓去除的同时，往往伤及人体正气，出现气虚，表现出气短乏力、面色㿠白，声低懒言等气虚之象，气虚无力推血导致瘀血内阻，故一些学者认为急性期只有实邪，没有虚邪，只有血瘀，没有气虚的观点是不正确的。对急性期气虚血瘀者治疗上应标本兼治，益气活血、通络开窍，杨师自拟脑络通方，由黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、葛根、 熟大黄、石菖蒲等组成，研究表明，脑络通方具有降低全血黏度，改善脑血流，扩张血管，降低炎症反应，减轻氧化应激损伤，保护脑组织的作用[10-12]。

恢复期患者在经历了急性期剧烈的正邪交争后，邪气未去，正气大伤，气阴不足，机体失养，此期病情多虚实夹杂，治疗时应标本兼顾，以期提高临床疗效，改善预后。杨师认为此期阴虚阳亢、气虚血瘀、气虚痰阻、肝肾亏虚4 种证候最为常见。阴虚阳亢证治宜育阴潜阳，息风通络，可选天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减，药用天麻、钩藤、石决明、栀子、菊花、川牛膝、赤芍、丹皮、珍珠母、白芍、玄参、龟甲、僵蚕、地龙、全蝎等。气虚血瘀证治宜益气活血，通络开窍，可用脑络通方，瘫痪较重，气虚明显者重用黄芪60g，甚至最大量可用至120g，瘀血甚者加僵蚕、蜈蚣、土鳖虫、水蛭等虫类药物以化瘀通络，促进神经功能恢复。气虚痰阻者治宜益气化痰通络，可用自拟益气化痰汤，方用黄芪、党参、茯苓、半夏、山药、陈皮、苍术、制南星、川芎、僵蚕、地龙、土鳖虫等，杨师指出脾为生痰之源，治痰宜先治气，重在补益脾气，临证时重用党参、黄芪、山药补养后天之本，恢复脾胃运化功能，使脾气得补，痰湿之邪得除。肝肾亏虚证患者多由年老体虚，或久病伤正，损伤肝肾，导致精血不足而然。杨师强调本证治疗应固本培元，补益肝肾，养血益精，可用自拟补肝益肾汤治之，方由熟地、白芍、枸杞子、肉苁蓉、牛膝、续断、桑寄生、鸡血藤、当归、丹参等药组成。研究表明，恢复期应用中药治疗减轻患者神经功能缺损症状，促进肢体机能恢复，改善患者日常生活生活能力，明显提高临床疗效，且不良反应率低[13-14]。

力崇中药注射液辨证使用

脑梗死临床起病较急，患者往往突然出现半身不遂，口舌歪斜，言语不利，甚至卒然昏仆，不知人事等，治疗上强调时间就是大脑，需分秒必争，越早越好，抓住时机，第一时间治疗。中医药在脑梗死的治疗中具有鲜明的特点和优势，但由于中药饮片煎煮不便等原因导致在脑梗死的早期或超早期临床应用受到了一定限制，近年来，中药注射液的出现改变了中医治病复杂、繁琐、缓慢的形象，中药注射液作为传统中药的一类，克服了用药方式的局限和缺点，使治疗脑梗死的中药更加精确、作用迅速、疗效可靠，故在临床治疗中得到广泛应用，不仅用于急性期抢救，恢复期治疗，还应用于院前急救，成为120 救护及医院脑梗死急诊抢救的常备药物。然而伴随着品种繁多、中药成分各不相同的中药注射液在临床中的大量应用，其不良反应也在不断地增多[15]，可出现全身性损害、消化系统损害、心血管系统损害、血液系统损害等。究其原因虽有使用剂量和使用方法不当、联合用药不合理、注射剂配制环境未达要求等多种，然而最为关键的是临床医生大多没有遵照中医理论来指导中药注射液进行“辨证”应用，而是依据中药注射液的药理作用来进行“辨病施治”，脱离了中药的原始本性，而将其视为化学药物的一部分。如发热的患者应用清开灵注射液，常常不分是寒证发热还是热证发热，一见发热即用，可能造成药证不符，而导致临床疗效不佳甚至发生不良反应。因此，杨师强调，中医治疗的精华在辨证施治，中成药虽然进行了有效成分的提取，但仍然含有多种有效组分，摆脱不了中药的原始属性，仍具有四气五味的药性，故中药注射液应归属于中药范畴，不能仅依靠现代药理学研究解释其功效主治而脱离中医辨证论治的范畴，临床应用中药注射液时要遵循辨证选药的路径和方法，若不加正确的辨证使用，药证不符或相悖，可造成疗效不显或无效，药物资源浪费，不良反应增加，甚至贻误病情，危及患者生命。

目前临床上常用于治疗脑梗死的中药注射液种类较多，主要包含清热醒神类、活血化瘀类、平肝息风类、补益类4 种类型，其中清热醒神类药物有清开灵注射液等，活血化瘀类主要有香丹注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、脉络宁注射液、丹参注射液、丹红注射液等，平肝息风类主要有天麻注射液、羚羊角注射液，补益类药物主要有参芪扶正注射液、参附注射液等，在选择中药注射液治疗脑梗死时应根据患者病情寒热虚实的辨证不同来进行。若脑梗死患者除偏瘫的临床症状外，伴有面红身热、口臭气粗、舌质红、苔黄腻、脉数而弦滑等明显热象时，可选用清热醒神类中药注射液，如清开灵注射液、醒脑静注射液等以清热解毒、醒神开窍，对瘀热明显者加用丹参注射液；对于半身不遂，言语不利、面色䀲暗、四肢不温、神志模糊、唇舌紫暗、苔白腻、脉沉涩表现为既有瘀血，又有寒象的患者，在选用中药注射液时，应避免选用丹参注射液等寒性中成药，而应在活血化瘀的基础上选用药性偏于温热的中药注射液，如血塞通注射液等；对于五心烦热，口燥咽干，舌质红而体瘦，苔少，脉弦细涩等阴虚夹有瘀血患者，可选用既可养阴又能化瘀作用的中药注射液，如脉络宁注射液；若患者寒热之象不明显，独显瘀血之象时可选用川芎嗪注射液、丹红注射液等较平性的活血化瘀类中成药，对于兼有认知功能下降者可选用银杏注射液；若患者眩晕头痛、口苦、心烦易怒、舌红、苔薄黄、脉弦等肝阳上亢之象明显时，可选用平肝息风类中药注射液，如天麻（素）注射液等；对于口张目合、手撒尿遗、肢冷汗多等元气衰败的患者，应急用回阳救逆，益气养阴类中药注射液，如选用参附注射液、生脉注射液。我们在临床研究中，对比了辨证与非辨证使用中药注射液的疗效，辨证组分为气虚血瘀证、风痰瘀阻证和热毒瘀阻证三组，除常规治疗外，分别予相应辨证的中药注射液；对照组（非辨证组）予以血塞通冻干粉。结果显示辨证组临床总疗效明显优于单纯使用活血化瘀中药注射液的非辨证组，并有统计学意义；辨证组在血液流变学指标改善上较非辨证组明显，两者差异显著。辨证组经济性优于非辨证组，表明辨证使用中药注射液治疗急性脑梗死是一种安全、有效、经济的方法[16]。特别要注意的是，瘀血是脑梗死发病的关键病理因素，因此无论何种原因导致的脑梗死，治疗上均可采用活血化瘀类中药注射液进行干预，快速明辨患者证候寒热属性，改善患者阴阳失衡，恢复正常神经功能。避免“热者热之、寒者寒之”之虞，同时确定证候的虚实，如气虚所致的血瘀，可加用补气类中药注射液，如黄芪注射液、参芪扶正注射液等。

主张早期康复干预

脑梗死作为我国主要致残疾病之一，约50%患者出现中度至重度残疾[17]，包括感觉、运动、言语、吞咽、认知、心理等方面的损伤，严重影响患者日常生活能力。脑梗死患者由于局部脑组织缺血缺氧坏死，导致相应神经功能缺损出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等。由于大脑有较强的重组和可塑能力，可使正常的脑组织代替已受损的脑组织发挥其原有的功能，其中康复训练就是提高大脑的重组和可塑能力的重要手段和方法，适时、适当的康复治疗有助于改善患者神经缺损等症状，减少肺炎、压疮等并发症，提高患者的日常生活自理能力。大量的研究表明，康复干预时机越早、手段越充分，神经功能缺损症状恢复就越明显。早期康复可改善病灶周围血供，促进神经修复。故积极开展急性梗死患者的早期康复非常重要。但目前临床不可忽视的一个现象是脑梗死急性期的往往重治疗轻康复，只关注患者的生命救治，而忽略了患者功能的恢复，常常在急性期后才开展相应的康复治疗，延误了有效的康复时机，研究表明，越早进行康复，愈后改善越好，随着康复延迟，疗效逐渐减退，本病发病3 月内脑功能恢复最快。目前国内外关于卒中后康复治疗的指南中推荐的开始时间多有不同，如世界卫生组织提出康复应在患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展 48 h以后进行。2016 年中国脑梗死急性期康复专家共识指出临床症状稳定后24 ～72h 给予部分离床康复干预即为脑梗死患者早期康复干预，极早期康复干预是发病 24h 内的部分离床康复治疗，如有严重脑水肿、神经功能恶化、颅内压增高、频发癫痫、严重心功能不全则是康复的禁忌证。2017 年中国脑梗死中西医结合诊治指南指出脑梗死患者康复治疗的时机为病情稳定48h 后进行。2018 版《AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》中指出在24h 内不宜早期康复治疗，可在24h 后循序进行。在中医康复介入时间上，研究证实急性期 2 d 内开始介入针刺疗效优于3 ～14 d；7 d内介入的疗效优于 8 ～14d；恢复期14d 内介入针刺的疗效优于15d ～4 周，因而推荐尽可能早的针刺介入（发病 2d）以提高脑卒中患者的运动功能，减轻神经功能缺损症状，同时积极进行中药辨证论治，选择益气活血、醒脑开窍、清热解毒等中药进行干预，此外也有人认为应依据患者具体病情而调整康复介入时机。但基本统一在发病两周内逐步开展康复训练[18]，然而在临床中若错过最佳康复时机，则患者部分后遗症状再难恢复，对患者预后造成影响。近年来，越来越多研究表明，早期康复干预有助于激发脑梗死患者神经功能代偿机制，从而促进机体功能恢复，降低致残率，提高日常生活自理能力，改善患者悲观消极情绪，更主动的配合治疗[19]。杨师主张，对本病患者，康复治疗在发病后即应介入，一些病情较重的患者一旦生命体征稳定便可及早进行康复干预，适度康复干预是安全的，一些较高强度的康复干预会影响康复的临床效果，应根据脑梗死发病的病情特点制定相应的康复方案，在康复手段和方法方面，除西医强调的肢体关节功能、言语功能、吞咽功能、心理因素等方面的训练外，中医有着更多独特的康复治疗手段和方法，包括针灸、中药热敷、蜡疗等，杨师根据《千金翼方》：“凡病皆由气血壅滞，不得宣通。针以开导之，灸以温暖之”之言，主张早期辨证使用针灸疗法以助疏通经络，调和阴阳，临床中可选用水沟、内关、百会、三阴交、委中等穴位，结合患者症状特点，临证加减，如肝阳亢甚者加用太冲、太溪；气虚血瘀者加用足三里、气海等，通过针灸激发健侧大脑代偿功能，改善肢体活动能力。中药熏洗、外敷是中医的传统外治法，通过药物经皮吸收达到行气活血、消瘀散结的目的，用药可选川芎、红花、老葱、桂枝、伸筋草、郁金、络石藤等。杨师强调早期科学合理的康复干预有助于充分发挥肢体残余功能，促进神经功能恢复，提高生活质量，改善远期预后，当然在康复治疗、训练的同时应注意检测患者生命体征及病情变化，做好防护性应对措施。

重视治未病临床实践

脑卒中是临床常见病及多发病，也是我国主要致死和致残性疾病。不仅患者的身体健康受到影响，也加重了家庭和社会经济负担。研究表明，如果每个人都能得到合理预防，脑卒中发生率将减少31%、平均寿命将增加1.3 年、生活质量也较目前明显提高。随着医疗技术的提升，脑梗死的治疗方案逐渐规范，但仍有较高的发病率和复发率，据统计，国内脑梗死复发率高于国外，约达15%～30%，短期内复发的脑梗死患者更易出现肺部感染、脑心综合征等，增加致残率和死亡率，通过适当的预防策略，可使脑梗死复发率降低约18%[20-22]。因此，有效预防脑卒中发生及避免再次卒中至关重要。

中医历来重视疾病的预防，中风病也不例外，主要体现在中医治未病的学术思想及实践中。中医治未病的核心内容包括有未病先防、既病防变和瘥后防复三个方面，早在《素问·刺热篇》：“肝热病者左颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”。《素问·阴阳应象大论篇》：“善治者治皮毛，其次治肌肤……治五脏者，半死半生也”。都体现了中医治未病的系统思想。杨师指出本病防护应注意以下几个方面：①对于未患病者，应积极调节可控的危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常及不良生活习惯吸烟、饮酒、缺乏锻炼等，由于颈动脉粥样硬化与脑梗死的发生密切相关，对于具有危险因素的患者可早期通过颈动脉彩超评估血管状态，及早给予抗血小板聚集、调脂、扩张血管等药物来改善脑部血供，预防脑梗死发生；中医学认为个体体质的偏颇可影响对疾病的易感性与疾病发展规律，因此在发病前辨识偏颇的体质，筛选出易患病体质人群，积极采用中医药传统疗法改善失衡体质，控制风险因素，有利于截断或延缓脑梗死的发生。杨师根据脑梗死病因病机特点，结合王琦教授九种体质学说指出痰湿质、气虚质、瘀血质、阴虚质四种体质罹患脑梗死的风险较大，其中痰湿质者多表现为形体肥胖、口黏不爽、胸闷、肢体困乏等，可通过口服健脾化痰，泄浊除湿功效的中药如茯苓、白术、山药、白扁豆等改善痰湿体质，平日应少食肥甘厚腻，控制体重，调控血脂；气虚质者多年老体瘦或形体虚胖，乏力少气，面色萎黄，唇色淡白，倦怠懒言，并有低蛋白血症可能，日常可加强优质蛋白补给，中药调理时应注重补益肺、脾、肾三脏精气，促进营养物质吸收；瘀血质者多形体偏瘦，面色晦暗，唇舌暗紫，肌肤甲错等，体质调理时可通过活血通络之法兼以理气中药助血运行，生活中应避免饮食过咸、生冷，控制血压；阴虚质者多形体瘦长，双颧潮红，咽干口燥，五心烦热，性情急躁，舌红少苔，中药调理选用滋阴清热为治法的同时，注意加用理气健脾中药以防滋腻碍脾，饮食中宜食寒凉而忌辛温燥热之品。新安医家多通过固本培元兼以驱邪的膏方调和机体阴阳平衡，因时制宜，根据不同季节气候特点，选用相应方药，达到人与自然环境的统一。②对于已发病患者应早期识别，掌握脑梗死发生发展的规律与可能的传变过程，及早采取措施包括溶栓、抗血小板聚集、调脂、控制血压、清除自由基、改善微循环，尽早康复介入等防止病情进展变化，并对可能出现的并发症如癫痫、脑水肿、压疮等做好预防性措施。至于脑梗死后遗症期，多数学者认为患者临床治疗后症状改善不理想，而不再采用康复药物等积极治疗，杨师认为，脑梗死的临床分期仅是一个相对的时间概念，对中风患者的神经功能改善而言，不是一个绝对的时间分界，后遗症期患者只要采用合理适当的治疗手段和方法，患者的神经功能仍然可以得到改善，生活质量得到提高，在临床中患者脑梗死二年后经杨师积极治疗，其神经功能仍可有效改善。③对于愈后的患者要采取措施，降低疾病复发的风险，通过稳定患者血压、血糖、血脂在正常范围，给予抗血小板聚集，稳定斑块等积极处理可能避免卒中复发。然而，由于脑梗死病因及发病机制的异质性、复杂性，杨师认为，仅通过西药来预防往往存在相当大的局限性，且抗血小板聚集药和他汀类药物在使用过程中可出现诸多不良反应，因此应给予中医治疗，发挥中医药防治脑血管病的优势，一方面控制可调控的危险因素，另一方面通过中医辨证论治，采用药物、针灸等来改善患者体质和机能。④除上述防治策略，在日常生活中还应注意调摄精神，保持乐观的态度，精神愉悦有利于气机调畅，气血和平，《素问》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病从安来”；注意劳逸结合，锻炼适度，过度安逸易致气血郁滞，过度劳累则耗伤气血；调摄饮食，饮食要定时定量，不可过饥过饱，克服饮食偏嗜，并定期检查评估血管内成份、血管状态及颅脑情况，防止疾病复发。

验案举隅

患者，男，68 岁，因“突发右侧上下肢无力40h”于2022 年5 月11 日初诊。患者40h 前无明显诱因下突然出现右侧上下肢无力，伴言语不利，无饮水呛咳，无头晕头痛，无偏身异麻，未予重视，病情逐渐加重。刻下症：右侧上下肢无力，口舌歪斜，舌强语謇，乏力气短，面色㿠白，脘痞纳呆，自汗出，舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉涩，睡眠尚可，大便不畅难解，小便可。患者发病前喜食肥甘厚腻，高血压病史10 余年，未规律服药，饮酒史30 余年，无食物、药物过敏史。查体：神清，不全运动性失语，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，右侧上肢体肌力2 级，右侧下肢体肌力2 级，左上下肢肌张力略低，生理反射正常，病理反射未引出。颅脑MRI 检查提示：左侧基底节T1WI低信号，T2WI 高信号。中医诊断：中风（气虚血瘀证）。西医诊断：急性脑梗死。治以益气活血通络，方选脑络通方，药用黄芪60g，赤芍12g，川芎10g，当归12g，地龙10g，葛根15g，熟大黄8g，石菖蒲12g。水煎服，每日一剂，早晚分服，连服14 剂。

2022 年5 月25 日二诊。患者左上下肢无力较前改善，肌力达3 级，乏力气短症状较前减轻，大便正常，但食欲不佳，腹胀脘痞，舌质偏暗，边有齿痕，苔白，舌下络脉淡紫色，脉沉。中药上方加茯苓12g，建神曲12g，炒山楂30g 健脾消食和胃。继服14 剂。

2022 年6 月8 日三诊。患者肢体无力较初诊时明显好转，肌力改善达4-，言语较前好转，可与人正常交流，日常生活能力较前改善，腹胀脘痞症状减轻，饮食可。舌质偏暗，舌体偏胖，苔白，脉沉。中药上方去山楂，加白术8 健脾以巩上方之效g。再服21 剂。

按：患者老年男性，平素喜食肥甘厚腻之品，加之饮酒，酿生痰湿，阻碍脾胃运化，气血生化乏源，气为血之帅，气虚则血行不畅，瘀血阻滞脑窍，故肢体偏枯不用、言语謇涩；气血不行，则筋脉失其所养，故偏身麻木；脾胃运化受阻，则见脘痞食少便溏，气虚则乏力短气，自汗出，舌暗淡，边有齿痕，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉细皆为气虚血瘀之象。故治当益气活血通络之剂。方中黄芪甘温大补元气，使气旺以促血行，瘀去络通；当归活血通络而不伤血；川芎、赤芍共助当归活血祛瘀；熟大黄通便而不耗气，推陈致新，使体内结滞瘀血得散；葛根善入阳明经，协助升腾胃气，解肌舒筋；石菖蒲化痰开窍，明耳目，出声音；患者偏身麻木，经络不通，故加用攻窜搜剔效用的地龙，通经活络，力专善走，并引诸药之力直达络中；二诊加用茯苓、建神曲、炒山楂以健脾消食化浊。三诊病情稳定，加入白术健脾祛湿，巩固疗效。临床上，应根据患者具体表现症状，选药处方，加减化裁，方为辨证论治根本意义，以达药后而收痊功之效。