张念志诊治放射性肺炎经验撷萃*

周雨婷，徐升，张念志

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

放射性肺炎系由于骨髓移植预处理，肺癌、乳腺癌、食管癌、纵隔肿瘤、恶性淋巴瘤或其他胸部肿瘤经放射治疗后，在放射野内正常肺组织受到超过其生物效应阈值的电离辐射而受到损伤，引起的炎症反应[1]。早期轻者可无症状，一般在放射治疗后2 ～3 个月，多数患者会出现刺激性干咳、气急、胸痛、低热等临床表现[2]；随着肺损伤进一步加重，在1 年后，可能进展为放射性肺纤维化，表现为呼吸困难，亦可因易发生呼吸道感染而使症状加重，出现急性呼吸窘迫综合征，危及生命[3]。预防放射性肺炎发生的最好方法是严格控制放射的剂量、区域、速度及时长[4]，但是，这会影响恶性肿瘤患者的治疗效果，对抑制其肿瘤进展有较大的限制。发生放射性肺炎后，现代医学，多使用糖皮质激素、抗生素、化痰药及细胞保护剂等对症处理，有一定局限性，且激素及抗生素也易引起二重感染、免疫抑制、停药反跳及多重耐药等难以避免的问题[5]。而随着中医药的传承及发展，越来越多学者认为中医药具有整体调节特点，并进行多项研究及实验[6]，表明中药与放疗协同，可有增强临床疗效，减少不良反应及并发症，改善患者的免疫功能等作用。张念志教授为安徽中医药大学教授、安徽省首届名中医、安徽省中医肺病临床医学研究中心负责人，学验俱丰，尤擅长诊治呼吸系统疾病，潜心用药，独具匠心。本人有幸师承张教授，受益匪浅，特整理张教授诊治放射性肺炎经验如下。

病因病机

放射性肺炎是随着近现代放射治疗技术发展而出现的疾病，中医传统典籍中并无此病记载，但依据其临床表现（咳嗽、气急、胸痛、低热、呼吸困难等），可归属于“肺痿”“咳嗽”“喘证”“肺痹”等范畴。而放疗中的射线具有高能量、热源性等特点，与中医“火毒”“燥邪”类似[7]。吾师将放射性肺炎的中医病因分为“外因”和“内因”两端，具有本虚标实的特点。张教授认为其外因责之于射线照射造成的损伤，火热毒邪从外侵入机体皮毛，直中脏腑，侵袭肺脏，灼伤肺阴，炼津为痰，耗气伤血，肺络瘀阻，王蕊等[8]研究结果亦与此相符；亦有六淫外感、饮食、情志、劳倦等，使肺失宣肃，肺气上逆，引动积痰，发为咳嗽。“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”[9]，内因责之于正气不足，瘀毒内结已久，且肺气亏耗，卫表不固，射线火毒及外感六淫更易入侵，内外毒邪合并，则阴阳气血逆乱。亦有医家[10]认为放射性肺炎病机与国医大师周仲瑛提出的“潜伏于体内，过时而发，发则病情急重”类似，依“伏毒”理论论治。“咳虽肺病，其源实主于脾”，五行中脾胃属土，肺脏属金，脾为肺之母，脾土生肺金，脾胃功能与肺脏功能密切相关，肺病日久，子肺病及母脾，脾失健运，痰湿内生，进一步加重肺气阴亏耗[11]。“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”[12]，肺金生肾水，母病及子，则见肾气亏虚，气浮不纳。因此本病病位在肺，与脾、肾密切相关，病机属于热毒、痰阻、血瘀、气虚、阴伤等。燕忠生[13]总结2256 例放射性肺炎的中医辨证分型，亦不外乎如此。

辨治经验

放射性肺炎属中医“肺痿”“咳嗽”“喘证”“肺痹”等范畴。病位在肺；病机是气阴两伤，热毒瘀肺；病理特点是本虚标实，以气阴两虚为本，以热、痰、瘀交结为标。吾师认为放射性肺炎患者临床上可分为三类：未行手术治疗而进行放疗者；手术治疗后进行放疗者；行放疗后合并肺部感染者。胡志敏[14]亦认为可如此划分。就诊于张教授门诊的放射性肺炎患者，大多属于手术治疗后进行放疗者，时因外感邪气合并肺部感染。

在治疗上，张教授承古合今，认为放射性肺炎患者平素以虚为主，重在补足正气，调节阴阳；发作期则为“虚体受邪”，且多由外感诱发，风邪在表，虚热为里，重在治肺，以祛邪为主，兼扶正气，表里兼顾，以求“祛邪不伤正”，贯彻“急则治标，缓则治本”的治疗原则。

1 未行手术治疗而进行放疗者

外有射线火热邪盛，内有阴虚火旺、瘀毒蕴结，虚实夹杂，患者多表现为呛咳痰少，或痰中带血，或伴有胸闷，甚至胸部灼热痛及固定位置刺痛，口干咽燥，五心烦热，大便干结，治当养阴清热、逐瘀解毒。吾师常予以沙参麦冬汤合血府逐瘀汤加减：沙参、麦冬养阴清热，玉竹、天花粉生津止渴，桑叶清宣肺燥，共奏吴鞠通所称“甘寒救其津液”[15]之效；另以扁豆、甘草益气和胃、培土生金；桃仁、红花、赤芍、川芎活血通经祛瘀，生地、当归清热活血，牛膝、桔梗、枳壳、柴胡调理气机，气行则血行。李晶[16]等人通过试验也发现血府逐瘀汤能够延缓放射性肺纤维化进程，改善患者肺弥散功能。临证时，热毒较甚高热不退者，加白花蛇舌草、金银花、蒲公英、虎杖等清热解毒；咳血较多者，加三七粉、仙鹤草、茜草等祛瘀止血；烦热盗汗明显者加地骨皮、白薇、鳖甲等清虚热敛汗；大便干结者，加瓜蒌仁、郁李仁等润肠通便。

2 手术治疗后进行放疗者

此类患者体内正气不足，瘀毒未尽，临床表现多以肺脾气阴两虚为主，兼有燥热毒邪，症见咳嗽，痰白稀而黏，或痰中带血，伴有胸闷气短，神疲乏力，自汗盗汗，口干，大便燥结或不干而难解，治以滋阴润肺、健脾益气。吾师常予以百合固金汤合四君子汤加减：百合、生地、熟地润肺滋肾，金水并补，麦冬、玄参清虚火养阴，党参、白术、茯苓健脾补肺化痰，当归、白芍养血和血，贝母、桔梗清热润肺，化痰止咳，甘草调和诸药。张教授认为患者虽已行手术治疗，但体内瘀毒未尽，宜加用石上柏、白花蛇舌草、野菊花、蒲公英等清热解毒散结。

3 行放疗后合并肺部感染者

以痰浊阻肺为实，肺脾气阴两伤为虚，患者多表现为咳嗽痰多，痰白或黄，甚或痰夹血丝，胸闷气促，伴有口干咽痛、乏力纳差等，治以疏风清热解毒、养阴润肺化痰。吾师总结多年诊治放射性肺炎经验，自拟“放疗养肺方”，应用于临床，疗效颇佳。方药组成：桑叶、牛蒡子、僵蚕、蝉蜕、枇杷叶、百合、诃子、款冬、炙甘草。方中桑叶、牛蒡为君药，桑叶甘寒相会，下气益阴，功效清润，牛蒡子专入肺，“得天地清凉之气，为散风除热解毒之要药”[17]，两药清轻透邪，使既入之邪得以散出有道。杜文燮《药鉴》[18]中提及药对“僵蚕、蝉蜕”可“却风痰”，两药均入肺经、肝经，共为臣药，行搜风通络之功，使风痰凝滞状态迅速解除。枇杷叶“能断痰丝，化顽痰”[19]，取其气下之功，“气下则火降痰顺，而逆者不逆，呕者不呕，渴者不渴，咳者不咳矣”[20]，与百合、款冬相伍，润肺止咳，而款冬性甘温，亦可稍制诸药寒凉之性。炙甘草甘温助脾，培土生金，止咳化痰，调和诸药，功兼佐使。临证时，正气亏虚而神疲乏力、纳差等，可先用八珍汤加减补益气血；燥邪甚而口干咽燥、烦渴明显者，加生石膏、知母、芦根、淡竹叶等养阴清热、除烦止渴；痰热甚而咳痰浓稠者，加黄芩、鱼腥草、败酱草等清肺泄热；热甚燥邪灼伤肺络而见咳痰带血者，加白茅根、侧柏叶、茜草等凉血止血；热扰心神，夜寐不安者，加柏子仁、酸枣仁、茯神等养心安神；大便秘结不通者，加大黄、火麻仁、郁李仁等润肠通便。

典型病例

吴某，女，53 岁，2020 年5 月25 日因“反复咳嗽一年余，再发加重两周”就诊吾师门诊。患者于2018年10 月行右乳乳腺癌切除术，术后予以化疗（具体化疗方案不详）及放疗（25 个强光、5 个普光）。2019 年初，患者开始出现咳嗽症状，干咳无痰，2019 年6 月就诊于安徽省肿瘤医院，诊断为“放射性肺炎”，予以甲泼尼龙口服治疗2 月余，症状未见明显好转，患者自行停药，期间反复咳嗽，多次就诊我院行中西医结合治疗。2 周前患者受凉后再次出现咳嗽咳痰，痰白量多，神疲乏力明显，口干咽痛，纳寐不佳，二便尚调。前来吾师门诊就诊，查体：胸式呼吸，呼吸不促，咽部稍充血，双肺呼吸音粗，两肺可闻及少量湿啰音；舌质淡，苔薄，脉沉濡。西医诊断：放射性肺炎；中医诊断：肺痿（肺脾气阴两虚兼虚热证），治以补益肺脾、清热养心安神之剂口服，处方：党参10g，白术10g，茯苓20g，当归10g，川芎10g，白芍10g，生地10g，黄芪10g，柏子仁30g，酸枣仁30g，茯神20g，炙甘草10g。服法：共7 剂内服，1 剂/d，每剂水煎2 遍，每遍200mL左右药汁，早晚各一次。

6 月1 日二诊。咳嗽好转，咳痰少，诉乏力、纳寐较前明显改善，口干咽痛仍有，二便调；舌质红，苔薄，脉细数，辨证属阴虚肺热证，治以“放疗养肺方”加减，疏风清热解毒，养阴润肺化痰。处方：桑叶10g，牛蒡子10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，枇杷叶20g，百合20g，诃子10g，款冬花10g，炙甘草10g，浙贝母10g，苦杏仁10g，前胡10g，柏子仁30g，酸枣仁30g。服法：共14剂内服，1 剂/d，每剂水煎2 遍，每遍200mL 左右药汁，早晚各一次。

6 月15 日三诊，诸症缓解，少量轻咳，上方减牛蒡子、蝉蜕，加黄精10g，射干10g，薄荷10g，继服14 剂。后电话随访，患者诸症皆消。

按：该患者为手术后行放疗者，气阴亏虚，癌病瘀毒未尽，放疗射线使火热毒邪外侵脏腑，复又外感风邪，痰湿内生，痰、瘀、热互结。该患者初诊以咳嗽咳痰、神疲乏力为主症，兼肺虚热表现，吾师认为应先以补益正气，养心安神为治法，调理患者内在平衡，予以八珍汤加减：方中人参性温、党参性平，以党参易人参；生地清热、熟地滋补，以生地易熟地；加用柏子仁、酸枣仁、茯神养心安神；加用黄芪增清热益气之功。现代研究[21]也发现黄芪注射液早期干预放射治疗，可抑制TGF-β1/Smads 的信号通路活化，从而抑制放射性肺纤维化的发展。二诊时患者正气增强，以阴虚肺热为主症，予以“放疗养肺方”加减，因患者咳嗽仍有，且热邪较甚，口干咽痛，原方加用浙贝母、杏仁、前胡清热化痰、降气止咳；另继用柏子仁、酸枣仁改善睡眠。三诊患者表邪渐尽，减牛蒡、蝉蜕，加射干、薄荷，予以黄精平补肺脾肾三脏。张教授认为，本病病程周期较长，患者除坚持内服中药，还需在日常生活中注意调护自身，做到避风寒，畅情志，慎起居，平素加强锻炼，饮食上忌食辛辣刺激、生冷寒凉之品。另外患者也可适当配合一些中医特色疗法，如冬病夏治、针灸推拿、中药足浴热敷及中药离子导入等治疗手段，可辅助祛邪扶正，取得更好的临床疗效。

小 结

放射性肺炎病因构成较为简单，但难以避免，若不加以干预，易进一步发展为肺纤维化，甚则呼吸衰竭。目前临床尚无特殊的处理方法，早干预才能更好延缓病情，而中医药虽在此具有一定优势，却因临床使用多为医师个人经验遣方用药，作用机制不明确，缺乏大样本、前瞻性研究及缺少中医药基础性分子、靶点研究[22]，较难推广。张教授致力于进一步深入研究，使中医药在诊治放射性肺炎方面得以改进和完善，更好地解决患者病痛、提高生活质量，吾当共勉之。