从医养结合看护理人才队伍的战略性开发*

李建伟,吉文桥,钱 诚,邹 颖,高 飞,刘家秀,张春雷

(1.国务院发展研究中心 社会和文化发展研究部,北京 100001;2.江苏护理职业学院 “天医星”医学教育品牌建设研究院,江苏 淮安 223300;3.江苏护理职业学院 康复学院,江苏 淮安 223300;4.江苏护理职业学院 高等职业教育研究所,江苏 淮安 223300;5.江苏护理职业学院 护理助产学院,江苏 淮安 223300; 6.淮安市妇幼保健院 院长办公室,江苏 淮安 223001)

人口老龄化是中国式现代化进程中的重大民生问题。2021年11月,《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》指出,要坚持以人民为中心,将老龄事业发展纳入统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,实施积极应对人口老龄化国家战略,把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济社会发展全过程。作为实现健康老龄化的一项重要内容,当下,中国医养结合事业快速发展,养老服务资源和医疗资源加速融合,服务供给进一步扩大,服务质量不断提升,老年护理人才队伍稳步壮大。

十年来,针对全国养老护理人才培养规模小、层次单一、质量参差不齐等问题,国务院及各部门按照“积极发展、多种形式、全面加强、突出重点”的原则,先后制定一系列指导性政策,加强人才队伍建设规划,扩大养老护理人才培养规模,提高养老护理人才培养层次,以更好地适应养老护理人才队伍发展的需求,护理人才队伍建设取得了突破性发展。其历史性成就突出表现在“三个推进”与“四有”两个方面。具体地说,“三个推进”即推进了大、中专院校增设相关养老服务专业的建设,推进了人才培养与学科建设上层次,推进了“医(护)养”服务机构多元化建设。截至2022年11月,全国开设护理专业的高等职业院校已达757所,全国开设智慧健康养老服务与管理专业的高职院校已达331所。“四有”,即有国家战略实施所形成的发展“大势”,有平稳运行的养老保障机制,有优质化的服务与品牌创新,有全社会范围内形成的尊老惠老的文化自觉和医业大道的责任担当。

与其他国家相比,中国人口老龄化速度相对较快。同时,中国老年人口高龄化、空巢化程度加深,老年人口抚养比上升,失能、半失能老年人口规模也快速扩大,对养老护理人员需求不断增加。回顾前十年的历程,我们取得的成果是显著的,但面对老龄化的严峻形势,护理人才队伍特别是老年护理专业人才队伍的需求,以及为满足这一巨大的需求,战略性人力资源开发已成为当务之急。

一 当前中国医养结合老年照护需求总体形势

运用全国第七次人口普查数据和李建伟等的人口结构模型[1],我们首先估算出2025年、2035年和2050年全国65岁及以上老年人口规模,其次根据不同年龄段失能、半失能老年人口比例估算需要照护的老年人口规模,最后根据养老护理人员行业标准——《养老机构岗位设置及人员配备规范》(中华人民共和国民政行业标准MZ/T 187—2021)预测养老护理人员需求规模。(1)在养老护理人员需求分析的一些研究中(如李建伟等,2022),有的按照“9073”模式对养老护理人员进行了分类。其中,“9073”模式即90%左右的老年人居家养老,7%左右的老年人依托社区支持养老,3%的老年人入住机构养老。我们认为这种估算口径有进一步改进的空间,原因如下:首先,这个比例是上海、浙江等地的经验数据,不能很好地反映全国的情况;其次,中国人口形势相较十年前发生了显著变化,这个比例难以反映目前的实际情况;最后,作为一种职业,我们认为只有接受过专业训练、系统培训并取得职业资格的人士才能被称为养老护理员,未经过培训和认证的临时性护工,虽然客观上起到了护理作用,但不应纳入此养老护理员范围,因此,居家养老者请的部分“非专业人士”不在我们研究范围内。基于以上考虑,我们以民政部颁布的职业标准为基础,以养老护理员为需求估算对象,并结合全国第七次人口普查数据,对养老护理员需求做出预测。

(一)中国不同年龄段老年人口规模预测

全国第七次人口普查数据显示,截至2020年11月,中国65岁及以上老年人口规模为1.91亿人,占人口总量的13.53%。分年龄段看,65～69岁老年人口7400万,占65岁及以上老年人口的38.82%;70～74岁老年人口4959万,占26.01%;随着年龄增加,老年人口比例逐渐降低。老年人失能程度一般会随着年龄增加逐步提高,同时,随着年龄增加,高龄老人自我照顾能力也不断下降,因此,养老护理人员的需求也会显著增加。

基于全国第七次人口普查数据预测,到2025年,中国65岁及以上老年人口规模将达到2.23亿人。2035年,65岁及以上老年人总量约为3.39亿人。2050年,全国65岁及以上老年人将达到4.59亿人。[2]32分年龄段看,2040年之前,65～69岁老人仍将是占比最高的群体。从长期趋势上看,人群规模出现“下降-上升-下降”特征,2025年、2035年和2050年的规模将分别达到7396万人、1.09亿人和9028万人。70～74岁老年人的变动趋势是呈现两个“倒U型”,到2028年出现第一个拐点后开始下降,2032年出现第二个拐点后开始上升,2043年前后出现第三个拐点后开始下降,2025年、2035年和2050年这个年龄段的老年人规模分别为6506万人、8105万人和8523万人。至2050年前,75～79岁老人规模总体呈上升趋势,2025年、2035年和2050年人口规模分别达到4048万人、6235万人和9869万人(见图1)。80～84岁老年人口的变化趋势与75～79岁年龄段接近,根据人口队列原理,在一定死亡率水平下,这个阶段的人群规模也是呈总体上升趋势,但阶段性拐点比上一个年龄段推后五年,2025年、2035年和2050年人口规模分别达到2368万人、4824万人和8465万人。依此类推,85～89岁老年人口变化曲线峰值比上个年龄段又推后5～6年,2025年、2035年和2050年的人口数分别为1297万、2369万和5192万。到2025年、2035年和2050年,90～94岁老年人口规模分别为521万人、954万人和2757万人,95～99岁老年人口规模分别为122万人、327万人和1399万人,100岁及以上老年人口规模分别为26万人、112万人和632万人。

图1 2020-2050年65岁及以上不同年龄段老年人口规模估计

(二)中国不同年龄段自理、部分自理和完全不能自理老年人比例的估算

根据李建伟等的研究[1]9,重度失能老年人意味着生活完全不能自理,中度失能老年人则表明生活可以部分自理,轻度失能老年人属于生活能够自理人群。由于失能、半失能情况主要与老年人年龄有关,高龄老人中失能、半失能的比例更高,低龄老人中能够自理的老人比例更高。因此,需要估算出不同年龄段老年人轻度、中度和重度失能的比例。

根据人口结构模型和老年人失能程度比例调查数据,我们估算出2025年至2050年不同年龄段老年人中轻度、中度和重度失能人口比例和规模,并根据各年份65岁及以上老年人口预测值得到中国失能老人的规模(见表1和图2)。

表1 2017年中国不同年龄段按失能程度划分的老人比例(%)

图2 2010-2050年中国失能老人规模及占比预测情况

数据显示,预计到2025年,中国失能老人规模为3077万人,占65岁及以上老年人口比重的13.81%。到2030年,中国失能老人规模为3817万人,占比为14.05%。到2035年,中国失能老人达到4658万人,占比达到13.75%。到2040年和2050年,中国失能老人规模分别为5420万人和6477万人,所占比例分别为13.57%和14.12%。其中,到2025年,轻度、中度和重度失能老人规模分别为2760万人、227万人和89万人。到2035年,轻度、中度和重度失能老人规模分别为4156万人、359万人和143万人。到2050年,轻度、中度和重度失能老人规模分别为5636万人、593万人和248万人(表2)。

表2 2025-2050年中国分年龄段和失能程度人口规模(人)

(三)2050年前中国养老机构护理员需求测算

2021年,民政部颁布了《养老机构岗位设置及人员配备规范》,对养老机构养老护理员配备比例提出新的标准。其中,自理老年人配备比例为1∶15～1∶20,部分自理老年人配备比例为1∶8～1∶12,完全不能自理老年人配备比例为1∶3～1∶5。参考此标准,可以对具有职业资格和一定从业能力的养老护理人员做需求分析。(2)本节所指养老护理人员是经专业院校培养,具有一定专业能力和从业资格的人员。对于居家养老者雇佣的照护人员,由于无法判断其专业能力和从业经验,暂不将其纳入养老护理人员范围。

根据测算,按照配备比例的下限和上限,到2025年,中国养老护理人员需求分别为175万人和242万人。到2030年,两个口径的养老护理人员需求增加至218万人和302万人。到2035年,最低需求和理想需求规模分别为266万人和369万人。到2040年,养老护理人员需求范围为312万人至434万人。到2045年,需求分别增加到349万人和487万人。到2050年,中国养老护理人员的最低需求规模和理想的配置规模分别为381万人和533万人(表3)。

表3 2020-2050年中国养老护理员需求预测(人)

二 “健康中国”背景下养老护理专业人才开发标准体系建设

随着中国人口老龄化进程不断加快,生育率、人口自然增长率和适龄劳动人口均呈下降趋势,而人口抚养比则不断上升,养老护理人才愈显紧缺。缘此,养老护理专业人才开发标准体系建设就成为助推养老护理人才培养的关键环节,实际上它就成了扩大养老护理人才规模和提升养老服务质量的一个“指挥棒”。

(一)当前中国养老护理人才开发标准体系的建设现状

随着中国老龄化社会的加剧,为了进一步弥补养老服务人员的巨大需求缺口,全面提升养老服务供给质量,有效化解养老服务人才供需结构性失衡矛盾,国家养老服务主管职能部门加快了对国家职业技能标准的修订。2002年国家颁布了《养老护理员国家职业技能标准》(以下简称《标准》),2011年对该《标准》进行了修改完善,2019年则颁布了新的《标准》。这套新的职业标准体系是为了吸纳更多人从事养老护理工作,缓解人才短缺困境,顺应居家和社区养老需要而制定的。与旧的标准体系相比,2019年版《标准》在养老护理员队伍建设方面体现了“四大发展导向”。

一是注重职业技能的导向。主要体现在强化服务上,在各职业等级中新增养老护理员须具备的相应技能要求;强化安全,在“基础知识”中新增“消防安全”要求;强化照护,并将其分层次纳入各职业等级的工作内容和技能要求。

二是体现“低门槛”入职的导向。主要是入职条件的三个“放宽”:放宽学历要求、放宽申报条件、改革和丰富考试方式。

三是拓展职业空间的导向。实行空间上的上升下延:将职业技能等级由原来的四个增至五个;同时,提升设置“一级/高级技师”等级。

四是放宽等级晋升年限的导向。对从业时间要求逐级缩短:申报五级/初级工的由2年缩短为1年;申报四级/中级的,由5年缩短为4年;申报三级/高级工的,由4年缩减为2年;申报二级/技师的,由5年缩短为4年。

(二)国际养老护理人才开发标准体系的构造特色

人口老龄化是人类历史上史无前例的趋同现象,这一现象及其引发的席卷全人类、关涉全领域、影响深远的挑战,被联合国称为“人类共同面临的问题”。面对老龄化,各国纷纷从本国实际需要出发采取了积极行动。在这些有特色的做法中,多有值得我们借鉴的。

一是德国模式。相较于世界其他国家的养老护理人才开发标准体系,德国的明显优势在于其强大的职业教育。德国将老年护理人才纳入职业教育的系统化、规范化、层次化培训,从而形成了多层次、综合性的标准评价机制,这样通过“标准化”保证了高校、社会在人才培养上的合力,最终确保了从业人员的行业服务质量。与此同时,德国还十分注重“个性化”培训,他们一直坚持入职后开展“一对一”师傅带徒弟式的实践“带教”,这就便于让作为“师者”的个人经验,能够以一种“个体标准”的形式进行传递。[3]

二是美国模式。美国模式主要体现了以市场认可的差异化为标准,以病人为中心的实践作标准,以市场化竞争形成的人才“高门槛”为标准。美国目前已有了较为清晰的老年护理人才培养体系,有了较为完善的老年专业护士(老年初级认证护士)、老年高级认证护士(老年开业护士和老年临床护理专家)等各层级能力标准和相应的考评认证体系。美国养老护理服务人才队伍目前主要由拥有学士、硕士、博士等学位的人才组成。而在人才培训方法上,随着老龄化形势的日益严峻,其培养途径主要有以下两个方面:一是将老年护理内容纳入护理高等教育的课程设置;二是对所有的在职护士和新毕业护士进行老年护理能力培训,通过考试给予认证。

与此同时,为缓解老年护理人才紧缺的问题,为培养更多的执业护士和注册护士助理,美国形成了一套长期稳定的老年护理培训标准方案。

三是日本模式。养老介护服务人才的教育培养在日本有一套较为完整的标准,并由厚生劳动省负责统一职业标准体系建设,实行分级管理和质量控制。近年来,多元化的发展方向成为日本养老护理人才培养的一大趋势,即把多元化的培养方向加载于标准化课程结构。这样,遵循着标准化与重点培养方向相结合的原则,以“标准化+个人志愿方向”的方式,培养多样化的养老护理服务人才。

四是泰国模式。泰国的老年护理起步较早,其老年护理人才队伍建设涵盖本科、硕士、博士多个层次,老年护理是护士执照考试8门必考的科目之一。

与处在不同区域和不同发展阶段的国家的模式相比,我国自《标准》出台后,也拥有了较为完备的养老护理人才开发标准体系。这一《标准》对从业人员的能力要求与我国现阶段老年人照护技能技术发展水平及现阶段社会需求已基本相适应,但其面临的一些问题仍须坚持不懈地予以改进完善。 如,养老护理人才标准体系适用范围较窄,各层次的职业教育的专业课程设置有待优化,职业证书与市场认可体系须无缝对接等。

三 关于进一步加强老年护理人才队伍建设的政策建议

家家有老人,人人会变老。老龄化国家战略的实施关乎亿万百姓福祉。面对中国老龄化社会来得疾、老年人口规模大、专业护理人员紧缺、从业人员专业水平低的实际,我们必须进一步加强养老服务业人力资源开发的顶层设计。健全中国新时代面向养老服务业发展需求的人力资源规划,是强化老年护理人才队伍的首要任务。

(一)立足老龄化国家战略与德才兼备的人才质量,切实做好老年护理人才队伍中长期培育发展规划

2016年,中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》,全面开启了“全民健康”“全生命周期健康”“全政策”融入健康的新时代,人们习惯称之为“三全”“健康中国”时代。[4]习近平强调要把健康观念融入所有政策之中,同时,围绕老年人照护服务和医养结合也多次作出指示。养老服务、老龄健康等问题涉及人民群众切身利益,我们必须依据国家的法律、法规,面向2035年,从供给规模、队伍结构、培养质量和人员素质等方面确定量化目标,制定中长期养老服务业人才培养的指导意见,明确总体思路、开发路径、任务措施和组织保障。

教育、民政、卫健、人力资源等部门应在本部门规划中体现养老服务业人才队伍建设,特别是老年护理专业人才队伍的建设,通过“规划”的引领,让教育(培训)机构及用人单位,坚守以文化人主阵地,弘扬“敬佑生命,救死扶伤,甘于奉献,大爱无疆”[5]的新时代医者精神。广泛开展为师有“道”,凡课有“观”的“三全五度”[6]课程思政与“烙印着人类文明进步健康使命的殊途同归”[7]诸如天医星文化的职业道德教育,培养老年护理专业人才群体的“从事医业泰然无悔,面对疾病泰然无惧,身处名利泰然无争”的“天医匠心”[8,9]。

(二)顺应老龄化社会需求,以开放性、多层次、多元化的思路,建设老年护理人才队伍

积极面向养老服务产业需求,着力健全以学校、企业、养老机构及社区等为主体的多主体、多层次、多学科的人力资源开发培养体系,体现专业性、市场化和应用性的导向。健全“中等卫生职业学校—高等卫生职业院校—应用型本科院校—护理继续教育”的现代护理教育体系。提升涉老专业的办学层次,积极探索其本科层次职业教育,鼓励和支持有条件的高校在社会学、老年学、人口学等学科招收和培养研究生,推进老年护理专业的单独设置,以及在护理学中的专业单列,从而加快推动老年护理专业人才的培养,最终使其适应老龄化社会需求加速发展,并早日成专业、成行业。

积极探索在学科评估等方面对高校开办养老护理专业的激励。全方位探索以符合临床需求的专业集群建设,打造共建共享的课程体系,逐步实现专业群内多个专业彼此联系、相互渗透、共享开放的课程体系,以课程建设为纽带,推进专业群内涵发展。建立多元化养老服务专业方向,除基础护理、社会工作、健康管理、康复治疗、康复辅具应用、社区服务外,开设老年照护、老年旅游、老年产品设计、运用和营销等特色专业。

加大对职业院校的扶植力度,充分发挥职业院校在培训和教学标准体系建设中的主动性。将1+X证书中的重点证书融入课程体系中,做到课证融通,重点建设具有实践意义的特色课程,实施“SPOC+PAD”和Seminar等教学模式。打造中国特色的养老护理职教品牌,培育国际一流水平的中国养老护理职业教育。

在相关重点高校开展综合学科建设试点,探索综合职业能力标准培养体系。在养老从业人员分工日趋细化的现实基础之上,依托重点院校探索相关的综合学科建设工作。进一步探索在试点高校建设“养老护理专业课程体系”,并在综合性重点大学推动老年学和养老服务理论研究的创新。

大力开展养老护理人才培育提升行动,鼓励引导用人单位和从业人员开展继续教育、在职教育和企业培训,细化培训方案、内容与目标,提升养老服务人员职业发展技能。简化流程标准降低准入门槛,扩大人才开发规模并提升效率。

(三)强化法治,注重从法律制度上保障养老护理人才队伍建设

借鉴发达国家养老护理人才的法律规范体系建设经验,中国应有序推进与养老护理人才队伍建设相关的系统的立法工作。目前,中国在执业资格认证、高级执业证等方面存在一定的“无法可依”现象,同时,还存在对已有的相关的制度、法规、通知、文件等“有法不依”的现象。

在养老护理相关法律法规方面,日本的《老年人福祉法》《社会福祉士与介护福祉士法》和长期护理保险制度、德国的《护理保险法》、美国的养老护理人才第三方职业资格证认证制度和职称评定制度,对我们都具有借鉴意义。

(四)加强老年照护服务标准体系建设,不断提升老年人照护水平

中国应全面推进养老服务标准化和管理评价标准化建设,进一步探索养老护理领域在职从业人员和经营管理人才体系的标准化建设,逐步使养老护理人才在从业过程中,接受政府监管和社会监督,以促使养老服务人才培养质量与服务质量“双提升”。对标准化实施的评估工作,应注重利用大数据等信息技术手段,坚持由第三方社会组织实施公开公正的科学评估监督。

综上所述,在“健康中国”大政策的全面落实和老龄化的国家战略深入推进的进程中,尊老惠老安老、养老服务、医养结合等业已成为中国式现代化建设中老龄事业发展的标识。医护两支专业人才队伍的强化建设及其职能化的鼎力联手与同频共振,铸就了支撑老龄文明社会的医养结合,医康养服务不可或缺、不可替代的一对擎天巨柱。中国老龄化背景下的老年护理专业人才队伍的加速建设,正成为一个战略性与战术性兼备的问题,我们必须以开放的理念与放眼世界的目光,以大道初心般的信仰,去担当,去探索,去践行。