术前饮用碳水化合物饮料对老年胸科手术病人麻醉诱导前胃容量及围术期低血压的影响

周理 齐晓轩 韩艳芳 王伟扬 刘再英 王琨

在过去的十几年里,术前过长的禁食方案一直有很大的争议,但缩短术前禁食时间在临床推广迟缓,很多临床医生仍然对缩短禁食时间的方案存在疑虑。1999年美国麻醉医师协会(ASA)[1]就提出了缩短择期手术病人的禁食时间;在2011年和2017年ASA又进一步对禁食指南进行了更新,指出无胃肠动力障碍的择期手术病人在术前2 h可饮清饮料[2-3],国内也将术前2 h可饮用清饮料写入了中国专家共识[4]。5%葡萄糖水是清饮料的一种,也是常见的碳水化合物(preoperative oral carbohydrates, POC)饮料,术前饮用POC不会引起术前血糖的过度升高,而且能够降低胰岛素抵抗,维持血糖的稳定[5-6];还有助于减轻病人术前口渴、饥饿、焦虑的不适感,减少术后恶心、呕吐的发生,促进术后胃肠功能的恢复[7-8]。老年人由于器官功能减退和血管硬化等因素,在围术期极易出现循环的剧烈波动,本文采用胃窦部超声评估老年胸科病人术前2 h饮用4 mL/kg的POC饮料的安全性,探究其对老年胸科病人麻醉诱导前胃容量及围术期低血压的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过医院伦理委员会批准,病人及家属均签署知情同意书。选择2021年8月至2022年3月择期行胸腔镜下肺叶切除术的当天第一台病人共60例,拟于08:00入室,08:30开始麻醉诱导。纳入标准:年龄≥65岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,BMI 18～28。排除标准:控制不良的高血压、糖尿病病人;有缺血性心脏病,NYHA心功能>Ⅱ级;有消化道梗阻、幽门梗阻、贲门失弛缓症、反流性食管炎等胃排空障碍的病人;既往有胃肠道手术史病人;有心、肝、肾、脑等重要脏器功能障碍的病人;发热、感染的病人。按照随机数表法将病人分为对照组和试验组。

1.2 麻醉诱导及进食方法 本研究选择5%葡萄糖水作为饮用的POC饮料,在麻醉诱导前2 h通知试验组病人饮用5%葡萄糖水4 mL/kg,嘱咐病人适当加温后饮用,10 min内饮用完毕,对照组术前1 d晚12点开始禁食禁饮。入室后护士开放外周静脉,滴注复方氯化钠注射液5 mL/(kg·h),入室后常规监测,并有创连续监测桡动脉血压。使用麻醉深度监护仪,在脑电双频指数(BIS)监测下进行麻醉诱导,充分去氮给氧后,2组病人静脉诱导给予咪达唑仑0.05～0.4 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.6μg/kg,维库溴铵0.08～0.12 mg/kg,依托咪酯0.1～0.4 mg/kg,病人意识消失,呼吸逐渐停止后,行呼吸机辅助通气,在BIS<60,下颌松弛后行双腔支气管插管,设置潮气量为8～10 mL/kg,呼吸频率为10～12次/min进行机械通气,单肺通气后降低潮气量至6～8 mL/kg,呼吸频率为14～16次/min,维持呼气末PaCO2在35～45 mmHg。以七氟烷1%～2%、右美托咪定0.2～0.7μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)、维库溴铵0.075 mg/(kg·h)静脉泵入维持麻醉,维持BIS值在40～50。2组病人术后继续静脉滴注复方氯化钠注射液2 mL/(kg·h)补液,术后对照组继续禁食禁饮,试验组病人在意识清醒、吞咽反射恢复后早期给予20～50 mL 5%葡萄糖温水。2组病人均在术后6 h评估胃肠功能,允许进流食。术中及术后SBP若低于T1时刻基线值的20%且持续时间超过30 s,使用麻黄碱或去甲肾上腺素维持血压,心率(HR)低于50次/min时给予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 胃窦部超声测量方法 经过胃窦部超声培训的麻醉医师对2组病人分组情况不知情,麻醉诱导前麻醉医师使用华声彩色多普勒超声仪,在病人45°半卧位下使用腹部凸阵探头,频率设置为2～5 Hz,测量头尾径(d1)和前后径(d2)的距离,测量3次,取平均值,见图1。计算2组病人胃窦横截面积(CSA),CSA=π×d1×d2(椭圆形面积公式),半卧位时胃容量(GV)采用Bouvet[9]基于胃管抽吸与超声评估数学预测模型公式,GV(mL)=-215+57log CSA(mm2)-0.78×年龄(年) -0.16×身高(cm)-0.25×体质量(kg)-0.8×ASA分级+16 mL(急诊手术)+10 mL(术前服用抑酸剂100 mL),进一步计算GV与体质量的比值(GV/W),评估反流误吸的风险,GV/W<0.8为极低风险,0.8≤GV/W≤1.5为低风险,GV/W>1.5为高风险。

注:a为肝左叶;b为肠系膜上动脉;c为腹主动脉;d为胃窦;d1为头尾径;d2为前后径图1 麻醉诱导前胃窦超声测量切面

1.4 观察指标 记录2组病人胃窦CSA、GV以及GV/W;记录2组病人T1(入室后5 min)、T2(麻醉诱导后3 min)、T3(手术开始时)、T4(手术进行1 h)、T5(手术结束时)、T6(术后2 h)、T7(术后6 h)的SBP、平均动脉压(MAP)、HR;记录2组病人围术期SBP下降幅度>20%持续时间超过30 s的发生例数;记录麻黄碱和去甲肾上腺素的使用人数和使用量。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 2组共有2例病人无法清晰显示胃窦部予以排除,余下58例完成胃窦部超声的测量,每组29例病人。2组病人一般情况差异无统计学意义。见表1。

表1 2组病人一般情况比较

2.2 2组病人半卧位下胃窦部超声及反流误吸风险比较 2组病人半卧位下CSA、GV及GV/W差异无统计学意义(P>0.05)。2组病人的反流误吸风险差异无统计学意义(P>0.05),2组均无反流误吸高风险者。见表2。

表2 2组病人半卧位下CSA、GV、GV/W及返流误吸风险比较

2.3 2组病人围术期血压和心率比较 2组病人的SBP和HR在整个围术期差异无统计学意义(P>0.05),SBP、MAP和HR随着手术时间的改变而波动(P<0.05);试验组病人在T2、T5时刻的MAP高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),其余时刻2组差异无统计学意义(P>0.05),见表3。对照组病人围术期SBP降幅>20%超过30 s的发生率为75.86%(22/29),高于试验组的44.83%(13/29)(P<0.05)。

表3 2组病人不同时刻SBP、MAP、HR比较

2.4 2组病人使用麻黄碱和去甲肾上腺素情况比较 试验组病人麻黄碱和去甲肾上腺素的使用率和使用量均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组麻黄碱和去甲肾上腺素的使用率和使用量比较(n=29)

项目对照组试验组使用麻黄碱(n,%)22(75.9)13(44.8)*麻黄碱用量(x±s, mg)15.82±6.2910.62±7.61*使用去甲肾上腺素(n,%)20(69.0)10(34.5)*去甲肾上腺素用量(x±s, mg)1.95±0.651.34±0.83*注:与对照组比较,*P<0.05

2.5 2组病人术后情况比较 试验组病人术后首次排气时间短于对照组(P<0.05),术后24 h内恶心呕吐的发生率明显低于对照组(P<0.05);2组病人在术后住院时间以及肺部并发症未见明显差异(P>0.05)。见表5。

表5 2组病人术后情况比较(n=29)

3 讨论

围术期低血压可造成心、脑及肾等器官供血供氧不足,与许多术后不良反应事件有密切的关系,尤其对于老年病人来说,维持围术期血压的稳定能减少术后并发症的发生,促进老年病人术后的快速康复。而围术期病人血压的稳定与病人自身血容量有关,如何补液防止病人血容量不足一直是研究的热点。对于老年胸科手术病人,过多的补液容易导致术中心脏负荷过重、心力衰竭、术后肺水肿和支气管残端漏等发生[10]。补液过少的病人围术期血压不稳定,容易受麻醉和手术的影响。目前围术期的补液方式更多倾向于限制性补液和目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)。GDFT目前尤为受到推崇,但是它需要对病人的血流动力学进行监测,对设备要求高,临床实际应用较为困难。因此本研究试图探索POC这种简单方便的口服补液方式对行胸腔镜下肺叶切除术的老年病人围术期低血压的影响。

本研究在麻醉诱导前使用超声测量评估半卧位下胃容量,保证在无反流误吸风险的情况下进行麻醉诱导,确保了病人的安全性。本研究在预试验阶段选择了2、4、6 mL/kg的5%葡萄糖水负荷,2 mL/kg的5%葡萄糖水负荷对维持血压稳定作用较小,能一定程度上缓解病人口渴、紧张等主观不良感受;6 mL/kg的5%葡萄糖水负荷不仅增加胃容量及反流误吸的风险,还存在腹胀、尿意频繁和依从性差等问题;4 mL/kg的5%葡萄糖水负荷病人依从性较好,既能有效缓解病人术前口渴、紧张及焦虑等不适,又能维持病人围术期血压的相对稳定。本研究中试验组老年病人通过术前2 h饮用4 mL/kg的5%葡萄糖水进行补液,围术期没有出现反流误吸现象,证实了术前饮用4 mL/kg的POC在老年胸科病人麻醉诱导过程中是安全可靠的。

围术期低血压的发生可能与病人年龄有很大关系,在健康的青中年病人中,长期的禁食禁饮并不一定会影响围术期血压的稳定[11]。本试验对老年病人减少禁食时间,其围术期低血压的发生率有所降低。

老年病人属于临床麻醉中的特殊和高危人群,作为易发生围术期低血压事件的高危人群,是否会受到长期禁食的不利影响值得深入探索。本研究中试验组病人在麻醉诱导后3 min以及手术结束时的MAP高于对照组,说明POC能够减轻麻醉诱导后低血压。虽然在临床上实际意义并不显著,但从整体上看,试验组老年病人在整个围术期的血压波动更小,低血压发生比例更低,麻黄碱和去甲肾上腺素的用量也相对较少,证实了其维持老年病人围术期血压稳定的积极意义。此外,试验组病人术后恶心呕吐的发生率明显降低,肠道功能恢复更快,这也有利于老年病人术后的快速康复。

本研究的不足之处在于试验条件有限,没有使用无创胸阻抗心排量监测设备对病人整个围术期进行持续的监测,以及本研究为单中心的小样本研究,未来需要对老年病人进行多中心更大样本量的探索。