听觉统合训练仪联合结构化教学在孤独症儿童行为管理中的干预研究*

黄小莉，温春云，肖建辉，谢丽娟

韶关市第二人民医院（韶关市职业病防治院）儿童康复科，广东 韶关 512000

儿童孤独症是以刻板动作、语言与社交障碍为特征的发育障碍性疾病的总称。伴随社会发展、公众生活节奏加快与习惯改变，儿童孤独症患病率逐年递增。孤独症儿童作为伴有多重障碍的特殊困难群体，其会有生活刻板、不听指令、注意缺陷、多动等症状需要家长照护，但目前临床尚无治愈孤独症的有效方案，故而增加了患儿家庭的负担。相关文献报道［1］，孤独症谱系障碍儿童施行早期干预治疗可积极改善其临床症状及功能性行为。结构化教学来源于循证医学，近年来被广泛应用于孤独症谱系障碍的康复治疗中，其能强化儿童与家庭、社会间交流，促社交及适应能力提升［2］。听觉统合训练是通过数码电子设备滤除过度敏感的声音频率后由患儿聆听，以刺激患儿脑部活动，进而改善其语言交流、交往与兴趣行为方面的障碍［3］。本次研究着重探究孤独症儿童行为管理中听觉统合训练仪联合结构化教学实施干预效果，为孤独症康复提供新思路，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2022年1月—2022年7月韶关市第二人民医院诊断明确为孤独症的患儿100例，按照随机数表法分别观察组与对照组，每组各50例。纳入标准：（1）符合中华人民共和国卫生部发布的《儿童孤独症诊疗康复指南（卫办医政发〔2010〕123 号）》［4］中孤独症诊断标准；（2）纳入患儿年龄≤10岁；（3）均经多频共振听力检查排除听力障碍；（4）经儿童孤独症评定量表（CARS）评价为轻度—中度孤独症谱系障碍（ASD）；（5）入选患儿均未接受其它康复治疗；（6）家属同意患儿参与研究，且签署知情同意书。排除标准：（1）因各种因素无法配合治疗；（2）伴听力障碍；（3）既往接受其它康复训练。

对照组患儿中男29 例，女性21 例；年龄2～9 岁，平均年龄（4.26±0.45）岁；体重7.20～30.10 kg，平均体重（17.35±2.65）kg。观察组患儿中男28 例，女性22 例；年龄2～10岁，平均年龄（4.45±0.49）岁；体重7.50～29.90 kg，平均体重（17.21±2.59）kg。两组孤独症患儿平均年龄、平均体重等一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施结构化教学方式治疗 （1）设立各学习区域：按照学习特定性对训练场地进行相应的安排，明确物品堆放、学习及游戏区域，以此为患儿设立适宜且有序的学习环境。（2）分类训练：依据患儿自身特征（视觉反应优于听觉反应），根据物体形状与颜色等相关提示进行辅助性分类训练。（3）涂色训练：按照次序在对应的固定位置放置训练所需彩色铅笔与需涂色的简笔画图片等，依据次序对患儿的活动范围与内容进行排与分配后，使患儿熟悉、掌握活动内容等。（4）训练形式：通过集体训练和“一对一”个体化训练等方式对患儿进行专业化训练，且期间有家属陪同，建立信任感。（5）作息时间：按照程序时间表进行训练，且期间由医护人员进行专业指导，患儿的习惯与行为逐步变得有序，引导患儿每日训练，训练时长30 min/次，每周5次，连续训练6个月。

1.2.2 观察组实施结构化教学与听力统合训练仪联合治疗 其中结构化教学方式治疗与对照组一致。听力统合训练仪治疗方案如下。（1）治疗设备：听觉综合干预训练系统（深圳市艾利特医疗科技有限公司，型号E-Heg01），该系统属嵌入式、微电脑操作，内置7个分系统，如自动对码、CD 镜像文件解码、蓝牙发射、远红外发射、训练信号、织梦内容管理。整体包含主机（1 台）、无线耳机（1 副）。（2）使用方法：训练前，指导患儿如何正确佩戴无线耳机，初始时将正常85 dB 的50%作为训练音量，且需保障左右两侧耳机音量一致；在播放第1 首曲目完毕后，下首曲目切换前，将耳机音量上调至85 dB 的70%；从第3首曲目开始直至播放第10首曲目完毕，期间确保耳机音量为85 dB的85%；从第11首曲目开始直至播放第20首曲目完毕，期间确保右耳机音量为85 dB，而左耳机音量为85 dB的70%。训练时间30 min/次，1～2次/d，20 次为1 个疗程。如若患儿以2次/d训练，则需在训练间休息3 h左右。

1.3 观察指标

（1）比较两组患儿治疗前与治疗后6个月时孤独症治疗评估量表（ATEC）评分。量表克朗巴哈系数（Cronbach’sα）为0.856～0.879，信效度良好。量表包含社交能力（20项）、感知认知能力（18项）、语言表达沟通（14项）、健康生理行为（25项），ATEC 总分179分，评分愈高患儿病情愈重。（2）比较两组患儿治疗前、治疗后6个月时儿童孤独症评定量表（CARS）评分。量表Cronbach’sα为0.845～0.896，信效度良好。量表含15 个条目（人际关系、模仿、情感反应、躯体运用能力、与非生命物体关系、环境变化适应、视觉反应、听觉反应、近处感觉反应、焦虑反应、语言交流、非语言交流、活动水平、智力功能、总的印象），单一条目采用4 级评分法（1～4 分），CARS 量表总分60分，评分越高患儿孤独症越严重。（3）比较两组患儿治疗前、治疗后6 个月时孤独症行为量表（ABC）评分。量表Cronbach’sα为0.855～0.871，信效度良好。量表5 个部分（57 项），即生活自理（S）、语言（L）、躯体运动（B）、交往能力（R）、感觉（S），ABC 量表总分158分，其中68分为临界值，ABC评分愈高患儿孤独症病情愈严重。（4）比较两组患儿治疗前、治疗后6个月时儿童心理教育量表（PEP-R）评分。PEP-R量表包含4 个分级量表，即自理表现观察表、社交表现观察表、行为量表与发展能力量表，量表Cronbach’sα为0.844～0.869，信效度良好。其中两个观察表由研究员直接观察患儿表现以描述性方式评估，而两个量表由研究员使用评分表评价。发展能力量表含7 项，知觉、模仿、手眼协调、大肌肉与小肌肉、认知理解与表达，总分131分，评分高患儿发展能力佳；行为量表包含语言、关系与情感、感觉反应、游戏及对物件兴趣4 个方面，其中行为恰当（1 分）、轻度异常（0.5分）、极为异常（0分），每项评分为各评分相加，评分越高患儿行为管理越佳［5］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前与治疗后6个月ATEC评分情况

治疗前两组患儿ATEC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6 个月观察组患儿ATEC 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗后6个月时ATEC 评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿治疗前与治疗后6个月ATEC评分情况（±s）分

表1 两组患儿治疗前与治疗后6个月ATEC评分情况（±s）分

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前97.25±13.25 97.19±13.32 0.023 0.982治疗后6个月62.31±5.23 42.34±4.11 21.229＜0.001 t值17.344 27.823 P值＜0.001＜0.001

2.2 两组患儿治疗前与治疗后6个月CARS评分情况

治疗前两组患儿CARS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6 个月观察组患儿CARS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗后6个月时CARS 评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿治疗前与治疗后6个月CARS评分情况（±s）分

表2 两组患儿治疗前与治疗后6个月CARS评分情况（±s）分

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前46.15±5.01 46.23±5.11 0.079 0.937治疗后6个月34.19±3.71 25.66±3.32 12.115＜0.001 t值13.566 23.869 P值＜0.001＜0.001

2.3 两组患儿治疗前与治疗后6个月ABC评分情况

治疗前两组患儿ABC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6 个月观察组患儿ABC 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗后6 个月时ABC评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿治疗前与治疗后6个月ABC评分情况（±s）分

表3 两组患儿治疗前与治疗后6个月ABC评分情况（±s）分

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前116.25±12.06 116.08±12.16 0.070 0.944治疗后6个月86.25±8.33 55.37±6.47 20.702＜0.001 t值14.473 31.166 P值＜0.001＜0.001

2.4 两组患儿治疗前与治疗后6个月PEP-R评分情况

治疗前两组患儿PEP-R评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6 个月观察组患儿PEP-R 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿治疗后6个月时PEP-R 评分均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿治疗前与治疗后6个月PEP-R评分情况（±s）分

表4 两组患儿治疗前与治疗后6个月PEP-R评分情况（±s）分

组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值治疗前91.66±10.23 91.43±10.09 0.113 0.910治疗后6个月109.37±11.07 121.25±12.01 5.143＜0.001 t值8.308 13.443 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

儿童孤独症又被称为儿童自闭症，多发病于3 岁前，表现为刻板重复行为、语言沟通及社会交往障碍等，是广泛性发育障碍中最具有代表性的病症。孤独症儿童中情绪行为问题普遍存在，导致患儿出现行为异常、情绪紊乱等问题，严重影响其康复疗效。部分国内研究发现，孤独症儿童临床表现中最突出的是语言沟通障碍，诱导社会交往障碍，故而儿童表现出难用正常方式表述自我情感与情绪，继而诱发诸多行为问题，如捂耳朵、尖叫、打人等行为［6］。绝大多数孤独症患儿属于视觉学习者，且听力正常，但接受听觉刺激任务时伴明显缺陷，从而诱导诸多障碍问题出现，如情绪、行为及社交等问题。孤独症患儿重要表现之一为听觉异常行为，主要包含恐惧、反应迟钝、过度敏感及特殊兴趣等听觉方面的特异性。因而加强对孤独症患儿的听觉统合训练，有助于改善其情绪行为紊乱等问题。

本次研究着重探究孤独症儿童行为管理中听觉统合训练仪联合结构化教学实施干预效果，旨在为孤独症患儿康复提供思路。结果显示，治疗前两组患儿ATEC 评分、CARS 评分、ABC 评分及PEP-R 评分组间比较无差异性；治疗后6个月观察组患儿ATEC评分、CARS评分、ABC评分低于对照组，而PEP-R评分高于对照组；两组患儿治疗后6个月时ATEC评分、CARS评分及ABC评分均较治疗前降低，而PEP-R 评分较治疗前升高，上述结果与农丽丹等［7］研究结果近似，表明在孤独症儿童行为管理中实施听觉统合训练仪联合结构化教学的治疗，可显著改善孤独症患儿疾病症状、行为、功能性行为，提升患儿的语言交流能力与社交能力，进一步改善患儿行为紊乱及情绪失调等问题。绝大多数孤独症患儿存在无语言天赋或语言方面比较落后的情况，这一点在其小时候尤为显著，融入社会成为患儿目前面临巨大难题，如何正确引导其融入社会亦成为医护人员关注的重点课题。因儿童大脑的重塑性强，进行特殊康复训练能在极大程度上促患儿生理及心理功能更成熟，以此改变孤独症患儿的语言沟通及社交障碍。“一对一”康复训练具有个体化，在孤独症儿童治疗中效果明显，经针对性干预能在一定程度上改善患儿认知、语言、行为及社交等方面的能力。结构化教学属于针对性培训和训练方式，对教材及教学场地进行系统性、组织化的选择及选取，以此为患儿提供个体化康复训练，促患儿恢复健康状态，主要目的在于强化孤独症患儿与家庭、社会间的相互理解、交流沟通能力。结构化教学包括环境结构化、活动顺序结构化、任务完成结构化及个人工作系统多个结构化模块，以纠正患儿的行为模式［8］。其中环境结构化是利用视觉线索、家具摆放等提示患儿某一行为发生时所处区域，如坐或站立，避免周围环境干扰患儿注意力；活动顺序结构化则是经实物提示患儿是否进行下一项任务，如若患儿恢复佳可用文字或图片提示；任务完成结构化是根据视觉线索来提示患儿需要如何做，如做什么、持续时间、重复次数、活动是否结束及下一步任务等；个人工作系统则表明一项任务包含多项活动内容，增加一个任务的持续时间。文献研究提示［9］，结构化教学有明显促进孤独症儿童康复的作用，且其在孤独症患儿个人自理、认知功能、运动能力及社交游戏等方面的促进作用尤为显著，同时可改善患儿的异常行为，利于儿童整体发育水平的提升。结构化教学法中分类与涂色训练，均是基于患儿的视觉结构，对于儿童辨识颜色与物体的能力进一步强化，以物体的分类与配对等训练增强其逻辑思维能力；实施环境结构训练可在极大程度上提升患儿认知环境分区的能力，促其适应日常生活与学习，利于改善患儿的社会适应能力；实施常规训练能有效增强患儿在日常生活自理方面的能力，因其综合儿童行为、语言、运动及交往等模块，能打开患儿封闭的心理，促其主动参与运动及社交互动中，从而辅助强化孤独症患儿各方面的能力。但为进一步提升孤独症儿童的康复效果，专家建议采用联合干预治疗方式改善患儿的行为，提升其自身行为管理能力。

听觉统合训练属于特殊音乐疗法，主要使用电子数码设备对孤独症患儿进行康复训练，通过专门的无线耳机聆听音乐曲目等，音乐均经过滤与调配，从而实现矫正患儿听觉系统处理声音失调的情况，对其大脑活动施加良好的刺激，通过外在设备将敏感频率的声音的滤去，实施正常频率声音的训练，促使患儿平衡感应正常频率声音，以改善其行为、语言及社交等方面的障碍，在抑郁症、朗读困难、听力丧失等多个领域中均取得了良好的应用效果［10］。目前已有多项研究显示通过听觉统合训练仪对孤独症儿童干预治疗后主动语言少、交往困难及注意涣散等症状明显改善，在改善孤独症患儿症状方面疗效明确［11］。国外文献报道［12］，听觉统合训练可在降低中国孤独症儿童的ABC和ATEC 得分的同时提高智商得分，并建议中国孤独症儿童接受听觉统合训练相关治疗，且认为患儿经听觉统合训练后，其操作及口语能力、嘴唇及手指动作等均明显改善，患儿听觉信息的理解及听觉反馈会促其操作及口语能力改善更为精确与稳定。听觉统合训练是利用经过滤与调制的音乐将过度敏感的频率滤掉，促患儿能正常知觉所有频率，减低歪曲听觉信号的几率；且通过训练能强化患儿的中耳肌肉，促使肌张力恢复正常，进而有效传导声音；鼓膜张肌、镫骨肌共同参与工作，促使听觉反射完整完成。通过上述作用矫正患儿听觉系统处理声音失调等的情况，刺激患儿大脑皮层，进一步改善其情绪失调、行为紊乱等异常情况［13］。

本研究观察比较听觉统合训练仪联合结构化教学治疗与单纯结构化教学治疗的短期疗效，在今后研究中需追踪研究，进一步验证听觉统合训练仪联合结构化教学治疗在远期治疗中的疗效，以探索听觉统合训练仪在孤独症治疗中的优势与不足。综上所述，在孤独症儿童行为管理中实施听觉统合训练仪联合结构化教学的治疗，可显著改善孤独症患儿疾病症状、行为、功能性行为，提升患儿的语言交流能力与社交能力，进一步改善患儿行为紊乱及情绪失调等问题。