房颤：老年人须警惕的危险“心动”

于宏梅 赵德强

房颤是心房纤维颤动的简称，是一种常见的心律失常。顾名思义，房颤就是心房肌一根根纤维处于高频而无规律、不协调的运动状态，直接导致心室的无序跳动，心室率常在100次/分钟以上，所以患者会产生明显的心慌、胸闷甚至疲劳感。房颤的发病率约为0.4%～1%，且随年龄的增长而增加。≧75岁的老年人是是房颤高危人群，而年龄本身就是引起血栓栓塞和出血事件的危险因素；与此同时，中风等风险还会随年龄的增长而不断增加。因此，老年人在平时的生活中要特别注意这种危险的“心动”。

胸闷、心悸是典型症状

早期房颤多为阵发性的，具有反复性和不可预测性，犹如自然界的风雨，说来就来，反复无常。随着病情进展，患者在发病时会感觉胸闷、心悸、心慌；也会有一部分症状不明显甚至无症状，多在动态心电图检查过程中无意发现。

房颤发生的机理是心肌纤维化和心房扩大，年龄、高血压、糖尿病、冠心病及风湿性心脏病為房颤发生的主要危险因素。老年房颤合并射血分数下降性心力衰竭在临床也较为常见，射血分数保留的心力衰竭（编者注：射血分数保留性心力衰竭是相对于收缩功能不全而提出的心力衰竭的概念，由欧洲心脏病学会于2008年首次提出，随后美国AHA也采取了这一命名，主要是指左室舒张功能减低，而收缩功能相对正常时发生的心力衰竭）与房颤之间也有密切关联。基于以上，如果老年人出现心悸、心慌等症状，即使症状持续时间不长，也建议就近做个心电图或者动态心电图，了解自己的心律和心率情况。

治疗遵循个体化原则

对于房颤，目前临床有多种治疗方法，包括药物和非药物治疗。对于老年房颤患者来说，每个人的身体状况、所患基础疾病情况不同，因此需通过老年多学科团队进行综合评估，根据患者的整体状况，包括预期寿命、个人治疗目标等情况优化诊疗策略，包括脑卒中风险评估、出血风险评估、认知评估、老年综合评估。这些都与老年房颤患者治疗的依从性和预后息息相关。

老年房颤患者多存在出血或血栓倾向，且血栓多表现为多部位、多系统的血栓事件，其中缺血性脑卒中就是房颤引发的主要栓塞性事件，也是导致老年房颤患者残障的主要原因之一。心房长有一只“耳朵”，叫心耳，它口小腔窄，腔壁粗糙，发生房颤时心耳处的血流几乎像一潭死水，即血流易淤滞于此，故血栓形成的机会明显增加。只要房颤持续48小时，心耳血栓发生率就大幅增加。新鲜的血栓随时可能脱落，并随着动脉血流到处“流窜”，流到哪里堵到哪里。脑子血流量最大，且颈动脉与主动脉走向一致，故脱落的血栓最常在脑部安家落户，堵塞脑部血管，造成中风。因此，老年房颤的治疗重点就在于节律、室率的控制及抗凝治疗，同时还需要关注心功能情况。当然老年人的营养状态、共病及多重用药也需要引起关注，这些都与患者的预后息息相关。

节律控制主要是指长期维持窦律，以缓解房颤相关症状，减慢相关病程进展。国内常用的维持窦律药物有β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔、决奈达隆和多非利特。此外，有研究显示，中药参松养心胶囊和稳心颗粒对维持窦律也有一定效果。其中，β受体阻滞剂的使用较少有禁忌症，是老年患者的首选药物，也是心力衰竭、冠心病和高血压等疾病患者控制心室率的一线治疗用药；胺碘酮适用于伴有严重心力衰竭的老年患者；决奈达隆适用于除心力衰竭失代偿和左室功能受损之外的患者。老年患者在用药期间应当对自己的心率和心律进行监测，定期检查心电图或者动态心电图，如果发现心率减慢、血压下降等明显不适应及时就医，在医生指导下进行药物调整。

非药物控制心率和节律的方法有电复律、经导管消融、心脏起搏以及外科手术治疗。其中外科最为常用的是微创消融手术和心脏直视下消融手术（迷宫手术）等。而电复律可能需要基础麻醉，对左心室功能障碍或心力衰竭的老年患者来说易引发不良反应，尤其是在高龄患者中应用心肌穿孔和血栓栓塞并发症发生率明显升高。老年患者若是接受经导管消融术，也需要进行术前充分评估，常规行经食道超声检查，以了解左心耳是否有附壁血栓，而后考虑能否耐受射频消融术。

一般来说，控制心室率可有效缓解症状和改善心功能，以进一步降低发生心律失常性心肌病的风险。但是对于那些合并心力衰竭的老年房颤患者来说，节律控制的效果并不优于室率控制，对于心室率快伴有心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血的患者，药物治疗无效时可直接选择电转复。

抗凝治疗要平衡风险和收益

老年房颤患者进行抗凝治疗，需要先行血栓危险分层和出血风险评估。理想的、适合老年房颤患者的抗凝治疗需要兼顾疗效与安全性，还需要选择服用简便的药物以提高患者依从性。

对于血栓中高危患者，目前临床抗栓治疗以华法林及新型口服抗凝药（利伐沙班、艾多沙班、达比加群等）为主；对于那些不适合长期抗凝治疗或长期规范抗凝治疗基础上仍发生栓塞事件的患者，可以考虑经皮左心耳封堵或外科手术。新型口服抗凝药相较于传统口服抗凝药华法林，具有起效快、半衰期短、药物相互作用少以及无需频繁监测凝血指标等优点，且能大幅降低75岁以上老年患者的缺血性卒中和出血事件风险，因此推荐作为高龄房颤患者（75岁以上）起始抗凝治疗的首选。

房颤合并短暂性脑缺血发作的患者在排除出血风险后应尽早开始抗凝治疗；一般卒中后排除出血风险也应长期进行抗凝治疗，以改善预后；但一般缺血性脑卒中急性期不建议常规使用抗凝药。

老年房颤患者除了在医生指导下坚持药物治疗、定期门诊随访，还要在日常生活中注意：饮食以清淡为主，荤素搭配，保持大便通畅；适当做一些力所能及的运动，一般以步行为宜；保持愉悦的心情同样重要，应避免情绪激动、暴饮暴食、过量饮酒、过度劳累。