慢性咳嗽反复发作，怎么办

潘美荣

多种原因可引起慢性咳嗽

慢性咳嗽是指以咳嗽为主要症状，咳嗽时间超过8周，胸部CT检查无明显异常。

导致慢性咳嗽反复发作的主要原因有咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞支气管炎。临床上主要以咳嗽变异性哮喘者居多，通常情况下，血常规中嗜酸性粒细胞增多或支气管激发（舒张）试验会呈阳性，其具有与哮喘类似的病理生理特征，包括气道高反应性、气道嗜酸性粒细胞炎症和气道重塑等。

其他引起咳嗽的病因包括：变应性咳嗽、慢性支氣管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、服用血管紧张素转化酶抑制剂类药物、支气管肺癌和严重心理问题等。另外，颈椎病、气管憩室、心脏副神经节瘤、舌下异位甲状腺、纵隔脂肪过多症、支气管内错构瘤、悬雍垂过长等罕见原因也可引起慢性咳嗽。

常伴随多种其他症状

慢性咳嗽一般以咳嗽为唯一或主要的症状，但不同病因对应的慢性咳嗽也可出现一系列相关症状。

1.鼻部疾病

主要有过敏性鼻炎、鼻窦炎、血管运动性鼻炎、慢性鼻炎等。

过敏性鼻炎主要表现包括流涕、喷嚏、鼻痒、鼻塞；鼻窦炎主要表现包括鼻塞、流脓涕；血管运动性鼻炎主要表现包括鼻塞、喷嚏、流涕，常被误诊为过敏性鼻炎，经常会因为温度和湿度变化、辛辣食物、酒精类饮料、强烈的气味诱发，如闻到香水强烈气味出现喷嚏流涕，但检查过敏原时，患者对香水不过敏；慢性鼻炎常有鼻塞、流涕、头痛、头昏、咽部异物感等典型症状，可能伴有耳鸣、听力下降、流泪等，由于长期鼻塞，患者需要张口呼吸，由于容易受到鼻腔分泌物的刺激，有可能会引起慢性咽喉炎；鼻后滴漏综合征是导致成人慢性咳嗽的主要病因之一，因鼻涕黏附在鼻后部和咽喉，患者多次清嗓，刺激性咳嗽，部分患者在清晨症状明显，常伴咽痒、咽痛、咽部异物感或烧灼感、声音嘶哑等。

2.胃食管反流（反流性食道炎）

我们吃的东西由口进入，经食道进入胃、肠道，如果胃内的东西逆入食道，就是胃食管反流，反流性食道（管）炎是胃食管反流的一种常见类型。胃反流物刺激食管可引发咳嗽，叫做胃食管反流性咳嗽，主要表现为反复咳嗽，夜间平卧后加重，同时可伴有烧心，胸骨后、剑突下或上腹部疼痛，反胃（吐酸水、口苦、呕吐、口有异味、口水多、上痰多、嗳气、呛咳），吞咽困难，胸骨后有食物经过感、滞留感、冷热刺激感等。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。

3.咳嗽变异性哮喘

是哮喘的一种特殊类型，刺激性干咳是其唯一或主要临床表现，多在夜间或者清晨发作、加剧，大多数的患者可以在短时间内自行缓解或经治疗缓解。发病常与接触某种物品，物理、化学性刺激，季节气候环境变化有关。患者也可有眼痒、皮肤痒、鼻痒等症状。

病因不同治疗不同

慢性咳嗽原因多，伴随症状多，有的患者可能同时患有2～3种疾病，甚至更多种疾病，除了镇咳，还需要针对不同的病因进行综合的调理，需要医生具有丰富的临床经验。

1.过敏性鼻炎、鼻窦炎、血管运动性鼻炎、慢性鼻炎

治疗鼻炎的前提是不要误诊，如血管运动性鼻炎经常会被误诊为过敏性鼻炎。同时要做到不漏诊，如各种鼻炎常合并鼻窦炎。鼻炎比较难治，容易复发，中医实践过程中需要不断修正书上介绍的思维与用药，甚至采用逆向思维，书上介绍治过敏性鼻炎用温性药，无效或不能根治的话就尝试用凉性药、润性药。经过不断的探索，进而治好各种鼻炎，才能缓解患者的咳嗽不停的症状。

2.鼻后滴漏综合征

本病的发生与鼻腔、鼻窦的炎性疾病有关，需要针对不同的病因进行原发病治疗并对症治疗。如针对过敏性鼻炎，避免或减少接触变应原有助于减轻症状；对于存在鼻息肉的患者可手术切除。中医辨证治疗鼻后滴漏综合征也有不错的疗效。

3.反流性食道炎

要注意与药物性食管炎、免疫相关的食管病变、食管癌等疾病相鉴别。治疗原则为快速缓解症状，治愈本病，减少复发，预防并发症。强力抑酸剂PPI具有较好的抑酸效果，可以很快缓解患者的反流症状，使反流性食管炎具有较高的愈合率。PPI几乎可以愈合所有的反流性食管炎，但不少患者在停药后都会出现症状复发，因此对于接受抑酸治疗的患者，可能还需要维持治疗，以预防复发。还可以给予患者促动力药，此类药物能促进胃的排空，进而减少食管反流。除此之外，患者可以使用制酸剂，通过中和胃酸来缓解症状，该疗法可以吸附胆汁，缓解或解除反流性食管炎的症状。

4.咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘多是过敏导致的。过敏性疾病是由于免疫系统对外部的物质反应过度，可以使用糖皮质激素进行治疗。糖皮质激素分为吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德等）和口服、静脉输注糖皮质激素（如醋酸泼尼松、甲泼尼龙等），其中，吸入激素是咳嗽变异性哮喘长期控制的首选药物，能够有效缓解症状，改善肺功能，减轻气道的炎症。

有效治疗咳嗽变异性咳喘的另一类药物就是β2受体激动剂，该类药物分为长效吸入β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗和福莫特罗等）、长效口服β2受体激动剂（如盐酸丙卡特罗等）和短效吸入β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇等）。短效吸入β2受体激动剂通常作为急性缓解药物。

ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于两倍剂量ICS的疗效，能够增加患者的依从性，减少大剂量ICS的不良反应。

中医治疗需要辨证

慢性咳嗽属于肺系病证，中医治疗需要辨证论治。

1.益气健脾、活血化淤法

慢性咳嗽反复发作的患者多为老年人，身体虚弱，咳嗽持续时间长、反复发作。临床上多见咳嗽，咳少量白黏痰，胸闷气短，面色少华。药用党参或太子参、生黄芪、茯苓、当归等益气健脾，扶助正气，调和血脉。

2.疏风解痉、宣降肺气法

患者长期慢性咳嗽，多具有阵发性、突发性和反复性的特点，经常因为受风和异味刺激而发作。本病初期可见风邪犯肺，可以使用辛散之品如炙麻黄、杏仁、前胡等疏风散邪，透达外邪，同时注意不宜用各种寒凉甜腻之品或收敛之品，否则会导致肺气应宣反闭，应降反逆，引起咳嗽不止。

3.疏风清热、润燥止咳法

这部分患者多表现为咳嗽频繁剧烈、咳势急剧、干咳无痰或少痰、鼻干咽干、口干、胸闷、口中黏腻，或兼头重，肢体困重等湿性重浊的症状。通常情况下采用桑叶、杏仁、制半夏、黄梨等清热润燥。黄梨味甘性凉，归肺经，功能清热化痰、生津润燥，又不甜腻，是可以有效治疗燥热夹湿咳嗽的药物，可以使用梨带皮切块作为药引入煎，加强清热润燥的力度。对于燥热津伤严重者，还可加用适量冰糖，可以有效缓解患者的咳嗽症状。