肺浸润性黏液腺癌CT诊断的影像学特征及误诊原因分析

姚 娜

（淄博市第五人民医院影像科，山东 淄博 255000）

浸润性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma,IMA）是浸润性腺癌的变异体，原发于肺脏的情况相对少见。2011年，美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)将IMA定义为腺癌的一种亚型[1]。肺浸润性黏液腺癌（pulmonary invasive mucinous adenocarcinoma, PIMA）沿肺泡壁或支气管壁生长，患者可无明显症状，部分患者主诉痰多，病变累及双肺后可引起呼吸急促，由于影像学特征与临床症状缺乏特异性，PIMA易与肺黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤（MALT）混淆[2]。目前，穿刺活检是明确诊断PIMA的金标准，但检查过程伴随一定程度的组织损伤与疼痛症状；CT是肺腺癌诊断的重要方法，在明确各种病理类型对应的影像学表现差异基础上，根据患者症状及CT检查结果，综合判断病灶性质，是PIMA无创诊断技术研究的重要方向。基于此，本研究围绕CT检查在PIMA诊断中的应用价值进行分析，以期为PIMA的无创诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021年1月至2022年10月淄博市第五人民医院收治的89例患者的临床资料。按患者病种进行分组，其中43例PIMA患者为腺癌组，46例MALT患者为淋巴瘤组。腺癌组患者中，男21例，女22例；年龄46～65岁，平均年龄（54.83±4.62）岁；病灶部位：左肺16例，右肺18例，双肺9例。淋巴瘤组患者中，男22例，女24例；年龄45～68岁，平均年龄（55.12±4.06）岁；病灶部位：左肺13例，右肺21例，双肺12例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经淄博市第五人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①经穿刺活检、手术病理等证实，诊断参考《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》[3]；②经综合评估，行手术治疗；③入院时伴咳嗽、咳痰等症状。排除标准：①伴有其他肺部疾病；②临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 CT检查方法 采用飞利浦Brilliance 256层CT扫描仪检查，具体方法如下：①患者取仰卧位，手臂上举，指导呼气；②屏气后行胸部平扫，扫描范围从肺尖至肺底，5 mm准直，120 kV，100～200 mAs；③需行增强扫描者，高压注射一次性团注碘佛醇（350 mg I/mL）70～90 mL，分别于注射后20～25 s、75～90 s进行血管期、实质期扫描。

1.2.2 图像处理方法 扫描结束后，进行图像后处理，并由2名副主任医师分别阅读图像，详细评估病灶大小、位置、形态、边缘特征、强化特征等信息。对有争议的图像表现，通过协商给出一致意见。

1.3 观察指标①两组患者的CT征象，包括病灶形态、病灶密度、空泡、空洞、空气支气管征、支气管狭窄/截断、支气管扩张、淋巴结肿大、胸腔积液；②两组患者的平扫CT值及增强扫描情况；③CT诊断结果及误诊原因。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0进行数据处理。计量资料用（±s)）表示，用t检验；计数资料用[例(%)]表示，用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CT征象比较两组患者的空气支气管征、支气管扩张、胸腔积液差异有统计学意义（均P＜0.05），病灶形态、密度、空泡、空洞、支气管狭窄/截断、淋巴结肿大差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者CT征象比较[例(%)]

2.2 两组患者CT参数及增强扫描情况腺癌组患者的平扫CT值为（25.44±2.75）HU，淋巴瘤组为（24.90±3.73）HU，差异无统计学意义（t=0.781，P=0.437）。两组轻度强化、中度强化占比情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者CT参数及增强扫描情况比较[例(%)]

2.3 CT诊断结果及误诊原因腺癌组中，CT诊断共检出36例，检出率83.72%，7例患者被误诊，误诊类型主要为肺炎、肺脓肿、支气管扩张、MALT等，以下列举2例典型病例的误诊情况。患者A胸部CT平扫及增强扫描示双肺门、前中纵膈多发淋巴结肿大，未见明显占位及结节改变，痰涂片与呼吸道肿瘤标志物检查均未见明显异常；结合CT征象与其他检查结果，初步诊断为右肺肺炎、MALT或恶性肿瘤并多发淋巴结转移，后经活检病理检查确诊为PIMA。分析误诊原因，考虑与MALT、PIMA具有相似的CT影像特征有关。患者B胸部CT示左肺多发空泡，有空洞形成，初步诊断为肺部感染，经对症治疗后，复查CT时发现病灶持续进展，行活检病理检查后确诊为PIMA。分析误诊原因，可能为早期诊断不具有特异性。

3 讨论

PIMA为相对独立的变异亚型，目前国内关于原发性PIMA的报道较少，相关影像学诊断标准尚未形成共识。Matsui等[4]指出，PIMA主要组织学特征为肿瘤内含有大量黏液，临床症状、影像学特征缺乏特异性。CT是肺部疾病诊断的重要方法，既往研究[5]指出，CT可用于肺癌的早期筛查及肺部结节的定性诊断，诊断效能良好，但仍有因过度依赖CT检查报告或实验室检测结果干扰等出现的误诊事件[6]。而从患者预后角度考虑，PIMA一般预后不佳，故就诊时完善CT、支气管镜等检查项目，准确判断患者的病情并尽早实施救治，对改善预后、提高生存率有极为重要的作用。

本研究中，PIMA患者病灶形态呈多样性，病灶密度以实性为主，与既往报道[7]基本一致；进一步对比发现，腺癌组、淋巴瘤组患者的病灶形态与密度未见明显差异，即难以通过CT影像中病灶的密度与形态鉴别PIMA、MALT。空洞、空泡等是肺部疾病CT检查的常见征象，在PIMA鉴别诊断中缺乏特异性。空气支气管征的病理基础为肿瘤沿细支气管表面生长，Oda等[8]指出，肿瘤细胞分泌的黏液填充肺泡与细小支气管后，可形成充气征。本研究中，腺癌组空气支气管征的检出率高于淋巴瘤组，与Leddy等[9]得出的结论一致。胸腔积液是PIMA患者病情判断的一项重要依据，本研究中，两组患者胸腔积液检出情况具有明显差异，腺癌组患者检出率更低，提示胸腔积液情况可作为PIMA、MALT鉴别诊断的参考依据。同时，本研究对两组患者的CT参数及增强扫描情况进行比较，结果显示，腺癌组行增强扫描的例数较多，考虑多数PIMA患者的病情较复杂，单纯通过肺部CT平扫难以获得可靠的诊断依据；两组患者平扫时的CT值与增强扫描情况未见明显差异，提示CT值的高低变化及增强扫描时病灶表现的参考价值较弱。针对此类问题，胡菲等[10]提出，利用影像组学进行特征提取，能够有效鉴别两种疾病。

PIMA患者容易出现误诊，接诊医师的经验不足或思维局限，依赖影像学检查报告与患者的临床表现等进行先入为主的判断，实验室检查指标未发现明显异常而引起的干扰作用等，均可成为PIMA被误诊为其他疾病的诱因。本研究中，腺癌组经CT诊断共检出36例，检出率83.72%，7例患者被误诊。进一步分析发现，CT 征象相似、临床表现缺乏特异性是患者被误诊的重要原因。以患者A为例，该例患者的首发症状为咳嗽、咳痰、锁骨下淋巴结肿大，由既往经验[11-12]可知，淋巴结肿大多见于淋巴结炎、淋巴瘤，结合胸腔积液等征象与相关检查结果，容易误判为MALT，而咳嗽、咳痰等症状常归因于肺炎。因此，加强PIMA患者CT征象特点的学习，广泛阅读相关文献资料，提高独立阅片能力，培养良好的阅片思维，避免过度依赖影像学报告，具有重要意义。除CT征象、临床表现的特异性不足，诊断实践过程中的其他干扰因素也不容忽视。例如，患者B以发热、咳嗽为首发症状，CT检查示肺部多发结节、空洞性改变，此类征象多见于感染性疾病，容易先入为主，误判为肺部感染，短暂治疗后症状有所改善，也是干扰病情判断的重要原因。因此，对有肺部多发结节、空洞等影像特征的肺部疾病患者，应结合实验室检查与治疗前后病灶复查结果，评估病灶进展情况，必要时行病理检查。同时，从临床诊断经验出发，总结各类PIMA误诊患者的基本特征，客观分析导致误诊的主要原因与潜在风险，从诊断策略的优化以及方法改进等方面入手，提高诊断准确度。

综上所述，在PIMA鉴别诊断中，患者的CT影像学表现多样，临床症状的特异性不足，容易与MLAT、肺炎、肺脓肿等混淆，出现误诊问题。对合并支气管充气征或存在囊液性卫星灶等表现的患者，应考虑PIMA，并及时结合其他医技检查项目进行全面评估，必要时行穿刺活检。