西藏昌都地区27 例肉毒杆菌中毒临床病例分析

郭娟 赵菲 陈峰 张运涛 赵永荣 于晓涵

1 西藏昌都市人民医院 西藏昌都 854000

2 重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016

肉毒杆菌是一种致命病菌，产生、释放的细胞外毒素--肉毒杆菌神经毒素（botulinum neurotoxin，BoNT）是致死性极强的生物毒素之一[1]。肉毒杆菌中毒患者的临床表现主要为：腹痛、视物模糊、眼睑下垂、复视、瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失等，可伴随声音嘶哑、语言障碍、吞咽、咀嚼困难、口干、上肢无力或四肢软瘫等临床症状。根据肉毒毒素的入侵路径不同，将肉毒中毒分为食源性、医源性、呼吸道吸入性、婴儿肉毒中毒等5 种类型[2]。由于肉毒杆菌中毒与地理环境、饮食文化习惯等密切相关，其总体发病率较低、全国分布地域较少、患者症状不典型、实验室及影像学检查特征不明显以及肉毒毒素检查普及率低，临床实践中容易出现误诊、漏诊及延迟诊断，导致其死亡率反而有所上升[3]。梳理本地区肉毒杆菌中毒的发病特点和有效诊疗方式，对当地肉毒杆菌中毒的防治工作具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集了2007 年～2018 年期间，西藏昌都市人民医院住院患者中食源性肉毒杆菌中毒病例27 例，根据PSS 评分（Poisoning secerity score），并按照病情严重程度将患者病例分为：轻度（判别标准为：腹痛、头晕、乏力、视物模糊、眼睑下垂）、中度（判别标准为：除轻度中毒症状外伴有吞咽困难、饮水呛咳）、重度（判别标准为：除中度中毒症状外伴有呼吸衰竭，需呼吸机支持治疗）和死亡4 组[4]。

1.2 诊断标准

27 例患者均有食用变质牛肉史，临床表现均符合《中毒急危重症诊断治疗学》诊断标准[5]；大多数患者有家庭聚集现象，排除格林巴利、重症肌无力、低钾血症等[6]。

1.3 指标收集

收集患者年龄、发病是否是集体/散发、病史、症状、体征、发病至就诊时间、中毒严重程度、入院后首次血常规、生化等数据。

1.4 方法

全部患者的计数资料采用百分比表示，计量资料采用平均数+标准差表示，并借助SPSS 软件，进行多组资料的比较分析以及病例一般性资料的皮尔逊相关性分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学资料

见表1

表1 病例基本临床信息（,n）

2.1.1 年龄段分布

分析了本院肉毒杆菌中毒情况的年龄段分布（图1），由图1 可知，肉毒杆菌中毒发病情况以青年人最多，占病例总数的37.0%，而中年人、老年人、儿童患病占比较低，分别占统计病例的11.1%、7.4%、7.4%。

图1 肉毒中毒发病年龄段分布

图2 肉毒中毒发病季节分布

2.1.2 年际分布

肉毒杆菌中毒患者发病的年际变化情况如图3 所示。在2007 年～2018 年期间，发病人数除了在2012 年集中爆发了11 起病例外，其余年份的年际变化较为平稳，以每年发病2 人的情况较为普遍。

图3 肉毒中毒发病年际分布

2.2 一般资料比较

见表2

表2 基本临床信息皮尔逊相关性分析

2.3 实验室指标比较

见表3

表3 不同程度分组患者实验室检查指标（）

表3 不同程度分组患者实验室检查指标（）

注：死亡患者中1 例在家中死亡，无实验室检查指标。

2.4 临床症状比较

见表4

表4 不同程度患者临床表现（n，%）

2.5 治疗及转归

进食时间6 小时内给予洗胃，无论时间长短均给予积极导泻，补液、吸氧、维持水电解质酸碱平衡、营养神经、营养支持等，保持呼吸道通畅，严密监测生命体征。症状明显者给予A、B、E、F 1 万im 12h，疗程2～8 天，症状好转后减量渐停药（儿童根据体重给药）；其中3 例患者A/B 型皮肤试验阳性，给予脱敏后继续应用；进食量少就诊时时间已较长且症状轻微好转者3例未给予肉毒抗毒素治疗，给予补液利尿等，留院观察2 天无加重后院外继续观察；6 例重症患者给予肉毒抗毒素治疗同时行气管插管/气管切开呼吸机辅助呼吸，后治愈出院。2 例死亡患者中1 例家中死亡。出院后追踪回访3 月，愈后良好无复发。

3 讨论

肉毒杆菌是一种革兰阳性厌氧杆菌，缺氧环境中产生一种化学本质为蛋白质且毒性极强的肉毒杆菌毒素[7]。肉毒杆菌毒素是一种毒力极强的嗜神经毒素，作用于外周胆碱能神经肌肉接头处，抑制乙酰胆碱释放，使肌肉发生迟缓性瘫痪，重症患者出现延髓及呼吸机麻痹，如果不及时治疗，死亡率极高。肉毒梭菌及其肉毒毒素主要有 7 个血清型，其中 A、B、E、F 型主要引起人类肉毒毒素中毒，C、D 型主要引起动物肉毒毒素中毒，G 型引起的中毒较罕见。据报道，肉毒杆菌毒素的毒性比沙林毒气高出5000 倍，且如果不加以治疗，死亡率高达50%～60%[8]。肉毒毒素食物中毒在我国有明显的地区分布特征，以西藏、新疆、青海最为典型，目前，尽管现代生活条件在牧区已经得到大幅度提高，但是偏远牧区仍有喜食变质牛肉的习俗；尤其是农忙季节，变质牛肉/风干肉仍然是家庭聚会必备食品，这也成为导致西藏地区家庭集中发病的重要原因。

肉毒毒素中毒的严重程度和食用变质肉的量有关，食用量越多，中毒程度越高，潜伏期越短，病情愈重[8]。从本院的流行病学资料看，爆发人群以18～40 岁的青年人最为突出，可能是该年龄段是劳动力主力军，食用量较大的缘故。患者有食用变质肉类病史、伴有胃肠道症状应警惕该病可能，尤其是同餐者发病更应高度怀疑该病可能。不管进食多少，病程早晚，一旦怀疑肉毒杆菌中毒除洗胃、导泻、对症支持等治疗外，均应积极行肉毒抗毒素治疗，早期应用肉毒抗毒素血清抗体治疗预后较好［9］；一般主张在食用被肉毒杆菌污染的变质肉类72 小时内应用相应的肉毒抗毒素，可灭活体内的外毒素，延缓和阻止病情进展，但不论病程早晚，一旦确诊均应给予肉毒抗毒素治疗。呼吸肌麻痹、气道阻塞和继发肺部感染是肉毒中毒主要致死原因［10］。我院重症患者抢救成功除积极肉毒抗毒素治疗外，均积极予以呼吸机辅助呼吸治疗，此乃是抢救重症患者的关键。

加强肉毒杆菌中毒的预防宣传，普及肉毒杆菌中毒预防知识，树立良好的餐饮习惯；加强基础设施建设，尤其是交通建设，使藏区牧民缩短就医时间；基层医院对疾病的认识是救治患者成功率首要屏障，当地医院对患者及时处理可很好的延缓病情进展，为患者转上级医院创造条件；重症患者呼吸机辅助呼吸仍是救治成功的关键。