血栓弹力图及凝血功能检测在维持性血液透析患者内瘘堵塞中的预测作用

徐燕华 张满治 黄展荣

1 安溪县第三医院检验科 2 儿童心理卫生科 福建泉州 362400

维持性血液透析是终末期肾脏疾病的重要治疗手段，能有效延长患者生存期、改善生活质量。调查显示，血液透析通路阻塞或狭窄是导致患者死亡率、住院率升高的主要原因，内瘘的好坏直接影响患者的透析质量[1]。近年来，自体动静脉内瘘逐渐成为维持性血液透析患者的最佳血管通路，具有患者预后良好、费用低、操作简便的特点。但李斌学者[2]研究显示，内膜增生和血栓形成易影响动静脉内瘘发挥作用，导致内瘘堵塞，造成血液透析失败。因此，早期评估内瘘堵塞倾向，积极采取预防措施，能为透析治疗的充分性提供保障。目前，凝血四项指标检测是评定患者凝血功能的主要方法，包括凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）。但多项研究指出，常规的凝血功能检测是一种静态分析，未能实时监测完整的凝血过程[3]。而血栓弹力图（thromboela stogram，TEG）是一种反映凝血动态变化的分析仪，被广泛应用于围手术期的凝血功能监测中。而TEG 在维持性血液透析患者内瘘堵塞中的预测作用相关研究报道较少，故本文旨在探讨TEG 及凝血检测应用在维持性血液透析患者内瘘堵塞中的影响。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月～2022 年2 月本院收治维持性血液透析患者103例，根据内瘘是否堵塞分为未堵塞组（n=78）和内瘘堵塞组（n=25）。未堵塞组男性45 例，女性33 例；年龄50～78 岁，平均年龄（61.52±4.03）岁；疾病：糖尿病肾病22 例、高血压肾病11 例、多囊肾8 例、慢性肾炎27 例、肾病综合征10 例。内瘘堵塞组男性15 例，女性10 例；年龄49～76 岁，平均年龄（60.89±4.11）岁；疾病：糖尿病肾病8 例、高血压肾病3 例、多囊肾2 例、慢性肾炎9 例、肾病综合征3 例。两组一般资料无差异（P>0.05）。

纳入标准：（1）患者近1 月内无感染；（2）内瘘手术均选择头静脉桡动脉端吻合；（3）临床资料完整。排除标准：（1）透析时间低于3 个月者；（2）严重意识、认知功能障碍；（3）长时间采用抗凝药物治疗者。

1.2 方法

1.2.1 凝血功能检测

采集两组患者空腹静脉血2mL 置于抗凝试剂管中送检，进行离心处理（转速为3000r/min，10min），分离血清后，采用凝血检测仪（广州好芝生物科技有限公司，粤械注准20182220779）测定患者APTT、PT、TT 和FIB等指标。

1.2.2 血栓弹力图检查

收集两组患者空腹静脉血3mL，采用血栓弹力图仪（北京乐普诊断科技有限公司，京械注准20162401039）及相关医疗设备记录TEG 参数。具体操作步骤：将R1、R2 从试剂盒中取出，在室温条件下，将血液样本充分颠倒均匀。在R1 试剂管中加入1mL 的全血，上下颠倒5 次，动作需缓慢、柔和，静置5min，吸取20μL 试剂R2 置于检测杯底，在杯中加入340μL 的混合血液样本，随后开始检测。检测完成后观察TEG 参数，包括凝血反应时间（R 值）、凝血块形成时间（K 值）、凝固角（Angle 角）、血栓最大弹力度（MA 值）、凝血指数（CI）。

1.3 观察指标

1.3.1 对比两组凝血功能相关指标：APTT、PT、TT 和FIB。

1.3.2 对比两组TEG 参数：R 值、K 值、Angle 角、MA 值及CI 值。

1.3.3 分析发生内瘘堵塞的患者TEG 参数与凝血功能指标的相关性。

1.4 统计学方法

本研究数据均采用SPSS18.0 软件进行统计分析，计量资料采用平均数±标准差（）描述，两两间使用t 检验；计数数据采用百分比（%）表示，并采用χ2检验；均以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能指标

见表1

表1 两组凝血功能指标比较（）

表1 两组凝血功能指标比较（）

表1 两组凝血功能指标比较（）

2.2 TEG 参数

见表2

表2 两组TEG 参数比较（）

表2 两组TEG 参数比较（）

2.2 发生内瘘堵塞的患者TEG 参数与凝血功能指标的相关性

见表3

表3 发生内瘘堵塞的患者TEG 参数与凝血功能指标的相关性分析

3 讨论

在健康人群中，凝血系统与纤溶系统二者相互制约、相互抗衡，处于一种动态平衡状态。当患者机体因疾病受到损伤时，纤溶、凝血系统平衡被破坏，易产生炎症反应，进一步造成血管内皮增生，严重者可导致弥散性血管内凝血、休克等后果[4]。而动静脉内瘘的建立是尿毒症患者接受血液透析治疗的基础，但随着时间的延长易发生多种并发症，而瘘内血栓最为常见。以往研究显示，患者肢体受压或感染、血液高凝状态及动脉硬化等多种因素均可引起内瘘血栓的发生，导致血液透析失败[5]。因此，早期发现内瘘堵塞倾向是改善患者预后、保证血液透析顺利开展的关键。

血栓弹力图能有效反映血栓形成状况、稳定性及强度等情况，其主要原理是检测全血样本基于低切变率的情况下，血液凝结途中所引起的粘弹性变化。而传统的凝血四项指标检测能准确体现出患者凝血功能异常状态，具有操作简便、精确性高等特点，被广泛用于临床检测凝血功能。本次研究结果显示，两组凝血功能相关指标比较无明显差异，说明凝血常规检测难以达到理想内瘘血栓形成的预测效果。王占志等学者[6]研究结果显示，TEG 在评价糖尿病肾病维持性血液透析患者的抗血小板药物反应性中的应用价值较高。而本次研究将其应用于血液透析患者内瘘堵塞的预测中发现，内瘘堵塞组R 值、K 值均低于对照组，Angle 角、MA 值、CI 值均明显高于未堵塞组。提示TEG 在维持性血液透析患者内瘘堵塞的预测中具有重要意义，其参数异常与血栓形成有一定联系。R 参数主要体现参与凝血启动过程的凝血因子共同作用的结果，包括内源性、外源性通路等；Angle 角则反映纤维蛋白凝块开始形成时，血小板与纤维蛋白共同作用的结果；MA 值则显示出血凝块形成的稳定性及最大强度；CI 则表现出样本在各种条件下的凝血综合状态[7,8]。TEG 各项参数异常则说明内瘘堵塞与纤维蛋白和血小板相关，与PT、TT 等指标关系不大。且本次结果显示，TEG 参数中R 值与APTT 呈正相关，K 值与FIB 呈负相关，Angle 角和MA 值、CI 值与FIB 呈正相关。说明TEG 参数与患者凝血功能具有一定相关性，TEG 参数不仅可以对维持性血液透析患者局部凝血功能进行反馈，同时可对患者血液凝固型改变做出相应评价，是监测维持性血液透析患者内瘘阻塞的一种有效评估方法。

综上所述，血栓弹力图检测更能反映维持性血液透析患者的高凝状态，在内瘘血栓形成的监测中具有重要意义。