合并高血压胸科手术患者术中椎旁神经阻滞的临床应用

周纪红 程芳林 谢礼白

酉阳自治县人民医院麻醉科 重庆 409800

大量研究发现，高血压患者交感神经系统过度兴奋，体内儿茶酚胺及外周血管阻力增加，引起心率加快、血压升高，增加心肌耗氧量[1]。而胸科手术对机体创伤大，可诱发机体出现应激反应，对呼吸循环造成干扰，影响血流障碍，不利于术后恢复[2]。目前，临床上对于胸科手术的的麻醉以全麻复合硬膜外腔阻滞为主，但相关研究指出，硬膜外腔阻滞存在绝对和相对禁忌症，且并发症高，风险较大[3]。近年来，胸椎旁神经阻滞不断推广，研究表示，全麻复合胸椎旁阻滞不仅可以阻断伤害性刺激向中枢传导，减轻围术期应激反应，还可减轻麻醉药物引起的不良反应，保证手术效果[4]。本研究通过对我院就诊的合并高血压胸科手术患者分别予以全麻复合硬膜外腔阻滞或胸椎旁阻滞，分析两种不同麻醉对合并高血压胸科手术患者应激反应、循环系统及炎症因子的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年1 月～2020 年1 月予以收治82例合并高血压胸科手术患者作为研究对象，综合两组患者一般资料、各项检测结果及患者意愿进行手术类型匹配度分析，将患者分为对照组（n=41）及观察组（n=41）。纳入标准：（1）所有患者ASA 分级[5]处于I-Ⅱ级；（2）符合WHO 高血压诊断标准；（3）临床资料完整；（4）均知晓本次研究并自愿参加，签署相关协议。排除标准：（1）中枢神经系统疾病者，局部周围神经病变者；（2）血功能异常者；（3）有麻醉药物过敏史。两组患者一般资料的比较无明显差异（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较[（n,%）]

1.2 方法

麻醉前30min 肌注0.5mg 阿托品（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21021924）。两组患者进入手术室后予以连接心电监护仪，检测血压、脉搏、呼吸等相关指针。

对照组脉诱导前，选择T4～5 间隙行硬膜外麻醉，注入试验量，测麻醉平面。

观察组脉诱导前，B 超引导下行T5 椎旁神经阻滞，注入0.375%罗哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden，进口药品注册证号：H20140764）15ml，测阻滞范围，经检查可见麻醉药物扩散至胸膜向下推移。

两组采用相同麻醉诱导：静注咪唑安定（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20143222）0.03mg/kg，芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，

国药准字H20123297）2～4ug/kg，丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842）1～2mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202）0.15～0.2mg/kg，肌松完善后经口腔明视下双腔支气管插管，纤维支气管镜定位无误后接Ohmeda 麻醉机控制呼吸，术中单肺通气，吸呼比1：2、潮气量8～10ml/kg、通气频率12 次/min，维持呼气末二氧化碳30～40mmHg。

麻醉维持：气管插管后吸入纯氧，氧流量1～1.5L/min，调节通气参数维持PETC02在30～40mmHg 之间，吸入七氟烷，静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2ug/(kg.min)，

丙泊酚100～150ug／(kg.min)，术中靠调节吸入丙泊酚输注速度使BIS 维持在40～50，顺苯磺酸阿曲库铵间隔30～50 分钟追加3mg 维持肌松：术中如心率增快，血压升高超过基础值25%，静注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）20lag；血压降低超过25%，静注麻黄素（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020598）5～10mg。患者术后进入苏醒室，待意识清醒送回病房。所有患者均采用静脉自控镇痛(PCIA)。

1.3 观察指标及判断标准

（1）应激反应：包括血浆皮质醇（cortisol，Cor）、血清血管紧张素-Ⅱ（Angiotension Ⅱ，AT-Ⅱ）。在麻醉前（T0）、神经阻滞后半小时（TI）及术毕(T2）、术后六小时（T3）对患者予以外周血采集，予以离心分离处理后送检，用化学对比染色方法检测。

（2）循环系统：在麻醉前（T0）、术后半小时（TI）及术毕(T2）、术后六小时（T3）检测患者平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)。

（3）并发症：低氧血症、肺部感染、肺不张等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。若P ＜0.05，代表两组比较存在明显差异。

2 结果

2.1 应激反应

见表2

表2 应激反应比较()

表2 应激反应比较()

注：与同组T0 时点比较aP ＜0.05；与同组T1 时点比较bP ＜0.05；与同组T2 时点比较cP ＜0.05。

2.2 循环系统

见表3

表3 循环系统比较（）

表3 循环系统比较（）

注：与同组T0 时点比较dP ＜0.05；与同组T1 时点比较eP ＜0.05；与同组T2 时点比较fP ＜0.05。

2.3 并发症

见表4

表4 并发症比较（n，例）

3 讨论

随着生活水平的提高，高血压患者日益增多，研究发现，合并高血压、冠心病等心血管疾病患者，其胸科手术后心血管并发症发生率较未合并心血管疾病患者高[6]。而一般胸科手术患者围手术期大量炎性因子的释放可引起过度应激

反应，破坏细胞平衡，弱化机体生理储备功能，加重机体损伤。但近年相关研究发现，对合并高血压胸科手术患者予以有效镇痛方案可减轻机体创伤，强化免疫功能，对保障手术效果具有重要作用[7]。

良好的镇痛麻醉可阻断手术刺激的传入冲动和抑制交感神经的活性，传统应用硬膜外腔阻滞复合全麻，可较好地抑制手术创伤性应激反应。但研究发现，胸段硬膜外穿刺难度高，具有一定穿刺失败率[8]。而胸椎旁阻滞是将局麻药注射到胸椎旁楔形间隙内，使注射部位多个节段躯体和交感神经阻滞，以达到镇痛的。相关[9]研究表示，气管内插管全麻复合胸椎旁阻滞镇痛完善，可使肌肉完全放松，并抑制应激反应，对改善心肌供氧供血，血液动力学稳定具有良好效果。本研究对合并高血压胸科手术患者予以不同麻醉方式不同时间点比较发现，观察组患者T1～T3 时点Cor、AT-Ⅱ明显低于对照组，考虑原因与椎旁神经阻滞交感神经，使其阻滞范围容量血管及阻力血管扩张，对心脏负荷具有降低作用，使回心血量减少，血压下降，可在一定程度上抑制应激反应有关。而相关研究[10]曾表示，硬膜外腔阻滞，交感神经阻滞程度弱且范围局限，对循环系统功能影响小，予以胸椎旁阻滞可保证血流动力学稳定。这与本研究结果相符，说明椎旁神经阻滞对抑制交感神经活血及降低心率、血压具有显著应用效果。另本研究对比两组患者并发症情况发现，观察组患者并发症发生率仅4.87%，这与椎旁神经阻滞经仅作用于同侧椎旁神经，对正常生理影响较小有关。但该结论与王东信等学者[11]研究结果出入较大，深入分析可知本文并未对引发低氧血症、肺部感染、肺不张等并发症的其他因素进行分析，故该结果存在一定误差，需进一步分析。

综上所述，对合并高血压胸科手术患者予以全麻复合胸椎旁阻滞在减轻应激反应的同时可改善循环系统，安全性高。