冷疗模式对初次膝关节置换术后疼痛及炎症指标的影响*

贾晓军 谭方 李敏龙 吕燃 莫卫海 曹建斌 全华山 陈能⋆ 朱东平

1 广州中医药大学第二临床医学院 广东广州 510120

2 广州中医药大学第二附属医院/ 广东省中医院珠海医院骨科 广东珠海 519000

全膝关节置换术（Total knee Arthroplasty TKA）是解决晚期膝骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）的有效治疗技术，但围手术期存在的疼痛、肿胀、出血等问题也在影响着TKA 手术的疗效性和满意度，甚至让很多患者望而却步，冰敷冷疗是消肿、止痛、减少出血等有效物理治疗措施，目前对于TKA 围手术期的处理逐步规范化，冷疗也被普遍应用，但冷疗的应用模式千差万别，本课题对比研究了三种较为常用的冷疗模式在TKA 围手术期的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021 年3 月～2021 年12 月我院行初次单侧TKA 手术的KOA 患者90 例（90 膝）。三组年龄、性别比较差异无统计学差异（P 均>0.05），见表1。

表1 三组临床基础资料比较（）

表1 三组临床基础资料比较（）

纳入标准：①符合KOA 诊断标准[8]；②年龄在55～85岁；③实施了初次单侧全膝关节置换的住院患者；④同意参与研究。治疗前排除合并严重心脑血管等内科疾患，无法配合完成治疗方案者，局部皮肤条件无法满足治疗者。本研究经广东省中医院伦理委员会审核通过（伦理审查批件号：BF2021-032-01）。

1.2 干预措施

冰袋冰敷冷疗：冰袋制备方法及规格：用科室专用制冰机制备冰袋，大小为20cm×10cm×3cm，以一次性干净塑料袋包装，外面以毛巾保护，以免不良刺激或冻伤。

所有手术均为同一科室、经统一培训医生完成，均采取止血带下、膝正中切口手术，均为PS 假体，并执行围手术期快速康复措施，包括术前半小时预防性使用抗生素、术后48 小时内使用抗生素；术后留置静脉镇痛泵，术后留置引流管，常规给予护胃等药物处理。

1.3 各组治疗方案

治疗1 组为术后24 小时内冰带间断冰敷患膝（每冰敷半小时、停用一小时，以此重复）、之后改为每天运动后冰敷半小时

治疗2 组为术后4 小时内持续冰敷患膝局部、之后改为每天运动后冰敷半小时

治疗3组为术后7d（天）内间断冰敷患膝（每天三次，每次冰敷半小时）

1.4 观察指标

（1）VAS 评分：使用一条长约10cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。（2）肿胀程度：髌上2cm 周径。（3）术后24 小时内伤口引流量。（4）关节活动度（ROM）。（5）抽血指标：血白细胞计数、血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP），选取术后1d、3d 数据。监测肝肾功能作为安全指标。

1.5 统计学方法

用SPSS 23.0 统计分析，计量资料以均值±标准差（）表示，计数资料以频数（f）表示。采用方差分析或t 检验，优良率等计量资料用百分数表示，采用卡方检验，P <0.05 表示差异有显著性意义，P <0.01表示差异有非常显著性意义。

2 结果

2.1 各组术后伤口引流量

见表2

表2 各组术后伤口引流量（，ml）

表2 各组术后伤口引流量（，ml）

2.2 各组术后肿胀情况（膝上周径）比较

见表3

表3 各组术后肿胀情况（膝上周径）比较（，cm）

表3 各组术后肿胀情况（膝上周径）比较（，cm）

2.3 各组术后VAS 评分（疼痛）情况比较

见表4

表4 各组术后VAS 评分（疼痛）比较（）

表4 各组术后VAS 评分（疼痛）比较（）

2.4 各组术后活动度（ROM）情况比较

见表5

表5 各组术后活动度比较（）

表5 各组术后活动度比较（）

2.5 术后血液炎性指标比较

见表6

表6 各组术后血液炎性指标比较（）

表6 各组术后血液炎性指标比较（）

表6 各组术后血液炎性指标比较（）

Note: Compared with group 3,abP<0.05;Compared with 3d,cdefghP<0.05.

2.6 安全性评估

全部患者均未见不良事件及并发症，治疗前后肝肾功能均无明显异常，皮肤无冻伤，安全性良好。

3 讨论

全膝关节置换术（TKA）作为膝关节骨性关节炎晚期主要治疗手段之一，围手术期的出凝血管理、疼痛管理、快速康复管理等措施使得手术越来越标准化、规范化、流程化，术后疼痛、肿胀、出血等情况影响着患者的快速康复和康复满意度，疼痛还能引发心脏问题，出血较多会出现贫血，肿胀和疼痛会限制术后关节功能康复及活动度，等等，这些都是临床常见且不可忽视的问题，冷疗作为其中一个基础且重要的处理措施，临床验证可有效地减少术后出血、缓解肿痛、减轻患者经济负担及医护工作量，应用广泛，具有成本低、不良反应少、操作简便、患者依从性高等优势。Loyd 等[1]通过对TKA 术后患者进行随访，绘制了术后肿胀变化的规律图：术后前3 天，肿胀迅速增加约10%，峰值出现在TKA 术后6～8 天，术后6 周内肿胀逐渐减轻，但是直至术后50 天仍处于肿胀状态。肿胀往往与疼痛相伴随，严重影响TKA 术后患者的功能康复活动及心情，而冷疗已被很多研究[2]证实是可以有效减轻TKA 术后的肿胀，减轻疼痛、减少止痛药的使用[3,4]，改善活动度[5]，从而促进TKA 术后康复。Karaduman ZO 等[6]一项前瞻性研究结果显示：全膝关节置换术后冷冻治疗是一种潜在的简单、无创的治疗方案，有利于减少全膝关节置换术后疼痛、出血、住院时间、止痛剂需求和肿胀。

冷疗对于手术创伤引起的局部炎症表现，可以发挥以下的作用：①收缩血管、血流灌注减少。局部冷疗导致局部组织温度降低，刺激血管收缩，血流灌注相对减少，可减少局部出血和肿胀[7]。②降低代谢率。冷疗可以使关节周围组织温度降低10℃～15℃，细胞代谢率降低，减轻组织缺氧以及灌注的二次损伤[8]，从而能够减少出血及肿胀。③减轻炎症反应。局部冷疗可以减少白细胞黏附[9]、减少炎症因子的产生与释放，从而减轻疼痛和肿胀。④提高疼痛阈值，减轻疼痛。冷感觉较痛觉传递速度快，可相对提高痛阈值，减轻疼痛；另外，低温可抑制神经细胞电活动、减慢神经冲动信号传导速度从而达到止痛的效果。

临床中各种模式的冷疗使用方法层出不穷，尚无统一规范，比如冷疗持续与否不同、持续时间不同、间断时间不同、使用部位不同等均将影响该疗法的使用效果。据报道[10]，持续性冷疗对于TKA 术后的恢复有良好的疗效，Borgers A 等[11]的研究也表明术后持续的冷疗对TKA 术后膝关节肿胀和活动度范围以及治疗满意度有阳性影响。丁贺辉等[12]研究表明间断性冷疗应用于老年膝骨关节炎患者全膝关节置换术后，可降低术后膝关节疼痛、肿胀程度，减少术后引流量，减少术后住院时间，改善膝关节功能，但不会增加术后并发症发生率，从而促进患者术后康复。

尽管有关冷疗的有效性报道很多，但尚未在使用不同冷疗模式方案方面做更多的研究，本研究前瞻性的研究不同冷疗模式对于膝骨性关节炎晚期行初次TKA 患者的干预研究，探索相对更优的冷疗模式。本研究结果显示，治疗一组较其他两组的伤口引流量少，术后3d 治疗一组较其他两组的肿胀和VAS 评分都要低，术后7d 治疗一组较其他两组的VAS 评分都要低，差异均有统计学意义（P<0.05），说明治疗一组的冷疗模式能更有效的减少TKA 术后的显性出血，减轻肿胀及疼痛，可能与其术后24 小时间断冰敷，有效的减少局部血流量、收缩血管、减少渗出等作用有关。本研究结果显示，每组术后3d 的肿胀均较术后1d 有所增加，每组术后7d 的肿胀均较术后3d 有所减轻，每组术后1d、3d、7d 的VAS 评分逐渐减低而活动度逐渐增加，差异均有统计学意义（P<0.05），说明经过有效规范的处理，TKA 术后疼痛和活动度均能得到很好的缓解和恢复，能顺利度过肿胀高峰期，在术后3d 后逐渐减轻，符合以往发现的肿胀规律。本研究结果显示，在术后第1d、3d，治疗一组较治疗三组的CRP结果偏低，每组术后3dWBC 与术后1d 比较有所下降，每组术后3dESR 结果与术后1d 比较有所上升，差异均有统计学意义（P<0.05），说明TKA 术后早期炎性指标有其一定规律，如WBC 逐渐下降、ESR 稍有上升，符合炎性反应规律，治疗一组的冷疗模式能有效的降低TKA 术后炎性反应，降低炎性指标。

综上所述，不同冷疗模式对于KOA 行初次单侧TKA 患者术后影响不同，术后肿胀、疼痛、活动度改善均有一定规律可循，推荐术后24 小时内冰带间断冰敷患膝（每冰敷半小时、停用一小时，以此重复）、之后改为每天运动后冰敷半小时，该方法在减少初次TKA 术后早期显性出血、降低炎症指标、减轻疼痛及肿胀、改善活动度等方面表现更优，值得推广。