18F-FDG SPECT/CT 对冠脉慢性完全闭塞性病变患者心肌代谢与侧支循环形成的诊断价值

周志行

德阳市人民医院核医学科 四川德阳 618000

冠脉慢性完全闭塞性病变是由动脉粥样硬化斑块导致冠状动脉完全闭塞且持续时间3 个月及以上的疾病，冠状动脉造影是诊断金标准，占总患者的33%～52%[1，2]。患者受慢性心肌缺血的影响，机体会通过血管新生、动脉新生代偿机制，形成侧支循环，维持血供、心肌存活。国内有专家共识指出冠脉慢性完全闭塞性病变患者接受介入治疗前应认真评估侧支循环形成情况[3]。但是临床对冠脉慢性完全闭塞性病变患者心肌存活与侧支循环形成关系存在一定争议。18 氟-脱氧葡萄糖双探头复合线路单光子计算机断层显像术（18F-FDG SPECT/CT）心肌代谢显像是临床评估心肌存活的金标准，本研究回顾我院收治患者资料，探究18F-FDG SPECT/CT 心肌代谢显像与侧支循环形成的关系，为临床诊疗积累经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾2018 年1 月～2022 年12 月我院收治的93 例冠脉慢性完全闭塞性病变患者资料。纳入标准：（1）经冠状动脉造影检查，临床确诊冠脉慢性完全闭塞性病；（2）1 周内接受18F-FDG SPECT/CT 心肌代谢显像检查；（3）临床资料、影像学图像完整。排除标准：（1）合并急性心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病等其他心脏疾病；（2）造影剂过敏、妊娠期及哺乳期妇女、凝血功能异常等检查禁忌证；（3）18F-FDG SPECT/CT 心肌血液灌注、代谢显像质量差。

1.2 检查方法

1.2.1 18F-FDG SPECT/CT 检查

使用GE Infinia VC Hawkeye 4 SPECT/CT 检查，首先进行心肌血流灌注检查，然后进行心肌代谢检查，具体操作：静息状态静脉注射99mTC-MIBI 740～925MBq，等待1.5～2h 后显像，采集角度180°（右前斜45°-左右血45°），每个心动周期采集8 帧，放大倍数1，矩阵128×128。等待45min，检测患者血糖水平，根据情况服用葡萄糖或注射胰岛素，维持患者血糖5.55～7.77mmol/L，达标后静脉注射0.12～0.15mCi/Kg18F-FDG，等待90min 后显像。（3）图像处理：由2 名临床经验5 年以上核医学医师阅片，使用迭代法重构心肌血流灌注、心肌代谢检查均图像。

1.2.2 冠状动脉造影检查

取患者平卧位，2%利多卡因局部麻醉，常规经桡动脉穿刺、肝素化，由导丝引导，行左、右冠状动脉造影，造影剂为优显维。常规观察6 个体位，分别左冠状动脉的正头位、蜘蛛位、右肩位、右肝位，右冠状动脉的正位、斜位。

1.3 评价标准

1.3.1 心肌存活评价

使用美国心脏协会17 节段评分法评价图像，将左心室心肌内放射性计数最高点设为100%，每节段心肌根据放射性分布程度分为5级，0分：放射性摄取＞75%，1分：放射性摄取51%～75%，2分：放射性摄取25%～50%，3分：放射性摄取＜25%，4 分：未显示放射性摄取。心肌存活判定：使用QPS 软件进行匹配血流灌注、代谢图像匹配度分析，结果二者不匹配为存活心肌，二者匹配为梗死心肌[4]。

1.3.2 侧支循环形成评价

根据定位病变部位侧支循环，采用Rentrop评分评价，分为4 级，0 级：冠状动脉造影未见侧支循环形成，1 级：病变血管远端侧支小分支血管显影，2 级：病变血管远端侧支大分支血管部分显影，3 级：病变血管远端侧支大分支血管完全显影[5]。

1.4 观察指标

不同侧支循环形成程度患者一般资料、心肌存活情况（心肌存活患者占比、存活心肌面积、梗死心肌面积）、心肌存活与侧支循环形成的相关性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

93 例冠脉慢性完全闭塞性病变患者，病变血管115 支，单只病变75 例，双支病变20 例；Rentrop 评分：1 级15 例，2 级32 例，3 级46 例；不同侧支循环形成患者性别、年龄、病变血管分布、病史比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1

表1 两组不同病变直径诊断率对比 [（n，%）,]

表1 两组不同病变直径诊断率对比 [（n，%）,]

2.2 不同侧支循环形成患者心肌存活情况比较

见表2

表2 不同侧支循环形成患者心肌存活情况比较[（n，%）,]

表2 不同侧支循环形成患者心肌存活情况比较[（n，%）,]

2.3 心肌存活与侧支循环形成的相关性

Spearman 相关性分析显示，存活心肌面积、梗死心肌面积与Rentrop 评分无相关性（r=0.237、-0.394，P=0.038、0.131）。

3 讨论

冠脉慢性完全闭塞性病变临床治疗复杂，虽然实践显示患者接受介入治疗效果欠佳，存在较高再狭窄、闭塞风险，但仍被认为成功恢复冠脉血运后可使患者获益，国外一项长达10 年的随访结果显示，较单纯用药治疗，联合血运重建能避免患者因缺血性心衰死亡[6]。18F-FDG SPECT/CT 心肌代谢显像利用心肌血流灌注联合心肌代谢显像，提供心肌灌注及代谢信息，通过比对二者匹配情况判断心肌状态存活或梗死，为血运重建治疗计划构建提供参考。

本研究结果显示不同侧支循环形成患者一般资料及心肌存活患者占比差异无统计学意义（P ＞0.05），而存活心肌面积、梗死心肌面积差异显著（P ＜0.05）。分析：（1）侧支循环形成利用冠状动脉造影评价，此法对侧支大分支血管显影效果明显，但对部分微小血管检测效果较差，而微小的侧支循环形成仍可发挥心肌存活维持作用，因此仅使用冠状动脉造影检查侧支循环形成判断心肌存活可出现较大误差。（2）侧支循环形成程度更高的患者血管分支更多，血管直径越大，有助于维持心脏血流灌注，帮助心肌存活，Ripley 等[7]认为良好的侧支循环更有可能提供存活心肌。（3）需要注意闭塞病变部位与梗死面积的关系，有研究认为冠状动脉远端闭塞范围较近端闭塞导致的梗死范围更小[8]。值得一提的是Spearman 相关性分析显示，存活心肌面积、梗死心肌面积与Rentrop 评分无相关性（P ＞0.05），提醒仅利用冠状动脉造影术前检查侧支循环形成判断心肌存活具有一定局限性。若仅以侧支循环形成为标准指导选择血运重建实施，则可能导致少部分侧支微小血管丰富患者无法从手术中获益。

综上所述，冠脉慢性完全闭塞性病变患者中侧支循环形成程度越高的患者存活心肌面积越大、梗死心肌面积越小，但相关性不明显，早期诊疗进行18F-FDG SPECT/CT 心肌代谢显像检查有助于确定存活心肌、梗死心肌范围，对指导手术有积极意义。