护士与照顾者共管模式在居家康复老年脑卒中病人中的应用

王 雪，孙 婧，柳艳丽

南阳市第二人民医院，河南 473012

脑卒中是高发病率、高致残率和高致死率的慢性病[1]。我国现阶段受制于传统文化、社会医疗环境与经济条件，病人在度过了急性期之后，大部分脑卒中病人需要回归家庭继续康复治疗[2]。跌倒是康复期的常见并发症之一。有调查研究表明，脑卒中病人在康复期发生跌倒的概率高达14%～39%[3]，而在出院后的半年时间又是跌倒的高发期，有超过70%的跌倒在这一时期发生[4-5]。跌倒不仅会给老年病人带来严重的身体损伤[6]，而且会导致病人的心理恐惧[7]，进而使病人对肢体活动失去信心，不利于病人的康复和预后。切实有效防范居家康复期老年病人跌倒是减轻病人负担、提高生活质量的必然要求[8]。共管模式是指在病人的治疗康复过程中通过整合医疗系统，组建由各相关学科专家组成的协作团队，利用良好的专业技能和丰富的临床经验为病人提供优质、专业的医护服务，实现医、护、患的实时互动和医疗资源的高效利用，达到治疗效果的最大化[9]。目前，国内共管模式大多数是通过医护人员共同管理并对病人进行随访干预的方式进行，而照顾者较少被纳入管理系统中，其角色职能难以得到充分显现。事实上，在回归家庭康复过程中，照顾者在跌倒预防与康复管理中扮演很重要的角色，其照护态度和方式都会对病人的生活质量及预后产生重大影响[10]。本研究在传统共管模式的基础上，扩大了共管的范围，将照顾者纳入护患管理主体中，旨在构建起以护士为主导的医生、护士、照护者、病人四位一体的防跌倒联合管理系统，充分发挥团体照护的效能，最大限度减少跌倒的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2021 年1 月—2021 年12 月南阳市第二人民医院神经内科出院的100 例老年脑卒中病人及其照顾者为研究对象，按照随机数字表法随机分为干预组与对照组各50例。病人纳入标准：年龄≥60岁，首次发病且符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[11]，经过颅脑CT 或磁共振成像（MRI）确诊；出院时功能独立性量表（FIM）评分≥50 分，存在一定的肢体功能障碍；居家期间半年时间内有固定的照顾者；病人居住地距离医院≤20 km。排除标准：失访或者中途退出；有精神病史或严重意识障碍，影响正常沟通交流；合并严重肝、肾、肺疾病以及心力衰竭、恶性肿瘤；出院后在社区或康复机构接受治疗；病情不稳定有加重倾向。照顾者纳入标准：年龄≥18 岁，认知功能正常，沟通交流无障碍；小学及以上文化程度，会熟练使用移动智能设备；身体健康，无严重慢性病影响照护工作；能够固定作为照顾者连续≥6 个月。照顾者排除标准：不愿意参加和配合本研究；未完成研究而退出；照顾者在照顾期间发生重大疾病或应激事件。本研究符合赫尔辛基宣言，病人及照顾者均自愿接受本次干预，签署知情同意书，并已通过医院伦理委员会批准。

1.2 实施前准备

1.2.1 人员配置

成立由护士长、责任护士、研究者共9 人组成的核心共管团队，要求成员具有专科以上学历，有6 年以上康复科、老年科或神经内科的工作经验，具备较强的应变能力和沟通能力。下辖5 个共管照护小组，小组由1名责任护士和8～10 名病人照顾者组成。责任护士作为病人、照顾者与多学科医疗团队的联络者、协调者，负责病人健康档案的记录完善、对干预对象进行访视、对照顾者和病人进行培训及日常康复指导。照顾者监督病人执行康复计划，协助病人运动锻炼，进行必要的心理疏导，与责任护士共同做好病人的防跌倒安全管理并做好记录。护士长负责全程监督指导。成立由神经内科、康复科、老年科医师以及药剂师、心理健康师共5 人组成的医师团队，要求中级以上职称、有6 年以上临床工作经验，负责病人的病情评估、为病人制定个体化的康复训练方案、定期远程会诊等。

1.2.2 岗前培训

聘请专家对核心共管团队成员进行为期1 周的专业指导和培训，了解此次干预的目的、团队成员各自的职责分工、工作流程、注意事项。掌握老年病人居家康复训练方法、照护技能等。培训完毕经考核合格方可参加共管照护服务。实行随访工作责任制，确保干预研究按计划进行。

1.2.3 病人的出院健康评估

建立老年病人居家康复健康档案，由医师团队为每例符合出院条件的病人进行健康评估。使用Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale，MFS）进行跌倒风险评估，使用FIM 评定病人的肢体功能恢复情况，为病人制定个性化的居家康复锻炼计划和跌倒预防指导方案。向病人发放《老年人跌倒干预技术指南》。编制病人及照顾者一般资料统计表，制作共管照护路径的《日常康复训练手册》病人版、照顾者版及《护理人员专用随访手册》，指导病人做好手册记录。建立QQ 群和微信群用于健康信息推送、病友心得交流及疑难问题的解答。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组

病人在出院时接受居家常规康复运动培训、健康宣教和防跌倒告知，并对病人宣讲脑卒中并发症危险因素和甄别处置方法，提醒病人遇到问题及时与护士联系。护士在病人出院后的第1 周行上门随访，对病人的居家环境进行评估，指导病人家属进行环境安全改造，及时解除环境中的危险因素。以后每个月电话随访1 次。

1.3.2 干预组

实行护士和照顾者共管照护模式，核心共管团队依据病人出院时的健康评估制定共管照护计划，强化病人肢体功能运动训练。具体方法和措施见表1。

表1 护士与照顾者共管照护模式干预措施

1.4 评估指标和判定标准

两组均观察6 个月。研究者于病人出院后第3 个月末及第6 个月末上门使用FIM 量表、FES-I 量表测定两组病人的肢体运动功能和跌倒效能，使用自制问卷及照顾者记录出院6 个月内两组病人的跌倒次数、跌倒分级及跌倒原因。问卷由病人本人或者照顾者填写，不清楚的地方由研究者以通用解释语指导。问卷填写完毕核对无误后即刻收回。

1.4.1 功能独立性

病人的运动功能及干预前后的肢体活动能力采用FIM 评定。该量表包含运动功能（自理能力、括约肌控制、转移和行走）和认知功能（交流和社会认知）共计18 项，每项1～7 分，总分18～126 分。得分越高表示日常生活活动能力越强，独立性越高。

1.4.2 病人跌倒效能

采用中文版国际跌倒效能量表（the Falls Efficacy Scale International，FES-I）进 行 测 评。该 量 表 是 由FES 量表发展而来，最早是Tinetti 等[12]研制，经我国学者郭启云等[13]对英文版进行汉化，在国内病人中测试的Cronbach's α 系数为0.921，分半信度系数为0.914，信效度良好。量表有2 个维度、16 个条目，采用Likert 4 级评分法，从“非常担心”到“完全不担心”依次计分1～4 分，总分值为16～64 分，得分越高，表明照顾者对病人完成活动时不发生跌倒的信心越强，跌倒效能越高。

1.4.3 病人出院6 个月内跌倒次数

依据《中国老年人跌倒风险评估专家共识（草案）》[14]统计两组病人在出院后6 个月内的跌倒次数及跌倒事件的发生率。跌倒1 级：病人跌倒之后出现轻微损伤，需接受轻微治疗或是无需治疗；2 级：跌倒后出现损伤，需接受包扎等医疗处理；3 级：病人跌倒后出现骨折、意识丧失等情况。

1.5 统计学方法

收集数据使用Excel 2016 进行双人核对录入。采用SPSS 25.0 进行统计学分析，定性资料采用例数、百分比（%）描述，比较采用χ2检验或者Fisher 确切概率法，等级资料采用 Mann-Whitney 秩和检验；符合正态分布且方差齐的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；非正态分布或方差不齐的定量资料采用中位数、四分位数[M(Q1，Q3)]描述，采用两独立样本的非参数检验；组内各时间点比较采用重复测量方差分析，以双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人及照顾者的一般资料

完成所有结果评价的病人为95 例，其中干预组48例，对照组47 例。期间先后有2 例退出，2 例失去联系，1 例其他原因死亡。两组病人的性别、年龄、脑卒中分型、合并慢性病、住院时间、照顾者身份、照顾者文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 两组老年脑卒中病人及照顾者基本资料比较

2.2 两组病人干预前后FIM 评分比较

两组病人FIM 得分时间效应、组间效应差异均有统计学意义（P＜0.05），且FIM 评分随时间变化而变化；两组干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.01）。在控制了干预因素的情况下，简单效应的组内各时间点两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；在控制了时间因素情况下进行组间比较，显示两组在出院时差异无统计学意义（P＞0.05），出院3 个月、出院6 个月时差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病人干预前后FIM评分比较（±s）单位：分

表3 两组病人干预前后FIM评分比较（±s）单位：分

注：F 时间=724.181,P＜0.001；F 组间=4.970，P＜0.028；F 交互=94.020，P＜0.001。两组组内各时间点两两比较，P出院时与出院3个月＜0.001,P出院时与出院6个月＜0.001,P出院3个月与出院6个月＜0.001;主效应比较采用Greenhouse-Geisser 修正检验，简单效应比较采用SIDAK 法。

组别对照组干预组P例数47 48出院时81.36±13.78 81.42±13.36 0.984出院3 个月86.11±13.64 92.15±12.89 0.029出院6 个月91.94±13.32 103.92±13.37＜0.001

2.3 两组病人干预前后FES-I 评分比较

两组病人FES-I得分时间效应、组间效应差异均有统计学意义（P＜0.05），且FES-I 评分随时间变化而增加；两组干预因素与时间因素存在交互作用（P＜0.05）。在控制了干预因素的情况下，简单效应的组内各时间点两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；在控制了时间因素情况下进行组间比较，显示两组在出院时差异无统计学意义（P＞0.05），出院3 个月、出院6 个月时差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组病人FES-I 评分比较（±s）单位：分

表4 两组病人FES-I 评分比较（±s）单位：分

注：F时间=57.388,P＜0.001；F=4.820，P=0.031；F交互=3.685，P=0.048；两组组内各时间点两两比较，P出院时与出院3个月=0.033,P出院时与出院6个月＜0.001,P出院3个月与出院6个月＜0.001；主效应比较采用Greenhouse-Geisser 修正检验，简单效应比较采用SIDAK 法。

组别对照组干预组P出院6 个月49.98±7.11 53.52±6.28 0.012例数47 48出院时45.38±5.28 45.85±5.16 0.661出院3 个月47.26±5.16 49.69±5.28 0.026

2.4 两组病人干预前后跌倒次数比较

对照组病人在出院6 个月内的跌倒次数为10 次，其 中8 人 跌 倒1 次，1 人 跌 倒2 次；跌 倒1 级5 次，跌 倒2级4 次，跌倒3 级1 次；踏空4 次，绊倒3 次，滑倒2 次，坠床1 次。干预组病人在出院6 个月内的跌倒次数为2次，跌倒1 级1 次，跌倒2 级1 次，均为踏空所致。两组病人跌倒次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组病人跌倒发生情况比较 单位：例（%）

3 讨论

脑卒中病人以老年人居多，老年病人由于肌力下降、关节活动受限及平衡能力、肢体活动能力不同程度丧失，更易发生跌倒[15-17]。消除跌倒风险、提升防跌倒意识、强化防跌倒的执行力是降低跌倒发生率的关键。回归家庭之后的老年脑卒中病人由于缺少独立性而需要照顾者的长期照护。作为病人社会支持的提供者，照顾者在跌倒预防与康复管理中起到非常重要的作用[18-19]。

以往在院外的康复治疗中，比较普遍的做法是延续性护理诊疗，但由于医院人力成本及医疗资源紧张等原因，这种模式在实践中也面临执行力不足的难题[20]。比如照顾者难以对病人的康复锻炼及日常的行为做到有效监督，对于病人的遵医行为执行是否到位，病人所需信息沟通不畅等问题，常规的口头健康教育难以引起照顾者和病人的足够重视[21]。本研究突出特色是将照顾者纳入共管模式，与责任护士一起参与病人居家康复管理，同时以医疗团队做后盾，强化医护、照顾者与病人的互动，在病人日常康复中实现信息相互反馈、技术相互协调、情感相互沟通、决策相互探讨，塑造形成更为科学的居家康复形式，病人的自我效能感增强，家庭社会角色感重塑，提高了自我锻炼的主动性和积极性，对于病人后期康复具有长远意义。本研究结果表明，病人的日常活动能力增强，预防跌倒的信心增加，跌倒次数在干预周期内显著降低。分析原因可能有以下几个方面。第一，全面的信息支持增强了病人的跌倒预防意识。出院后的老年脑卒中病人及照顾者存在的共性问题就是照护知识和自我康复训练技能的不足[22]。在护士与照顾者共管照护模式中，通过QQ 群、微信群和腾讯会议等移动智能平台，照顾者、病人所遇到的问题能够及时得到化解，同时医务人员能够实时掌握病人居家康复锻炼的情况。责任护士定期把跌倒预防及康复知识以图文并茂的形式推送至群中，病人可以及时了解脑卒中相关知识及康复的最新资讯。照顾者及病人可以交流心得体会，分享成功经验，相互鼓励支持，提高了病人治疗康复的信心。研究表明，病人年龄、疾病、药物、睡眠质量、辅助工具、躯体移动控制障碍、相关知识缺乏、防范意识、环境等是跌倒的主要危险因素，必须针对这些问题进行个性化干预和强化宣教[23-24]。护士与照顾者共管模式下，医师团队利用专业特长，为病人提供更为高效、准确、科学的个性化指导。情景式展示、专题化讲座增加了宣教的趣味性和生动性，照顾者和病人更易掌握跌倒的危险因素，更能较全面和直观地掌握各种技能，有效减少了不良事件的发生，与杨春琴等[25]的研究结果一致。第二，有针对性的肢体康复锻炼提高了病人的独立生活能力。护士和照顾者共管照护模式利用心理学、刺激理论、认知理论等对老年病人肢体运动进行强化训练[9]，同时照顾者的照护技能能够对病人不良反应和并发症做出及时识别，病人突发状况可以得到及时救治，减少了并发症和病情的恶化。本研究中，针对病人不同的伤残程度和日常生活依赖程度，结合病人在出院、出院3 个月、出院6 个月时3 个时段FIM 的测评得分，共管团队制定个性化的功能独立性运动方案。干预组病人的日常肢体康复锻炼得以坚持，病人不会因有跌倒风险而放弃日常必要的活动训练，平衡了跌倒风险和日常康复锻炼的矛盾，病人在出院3 个月、6 个月时的FIM 评分较对照组有显著提升，也显著高于出院时的FIM 评分，表明强化肢体康复锻炼在提升老年病人平衡能力、功能独立性方面收效明显。同时，在出院后6 个月内，干预组病人的跌倒发生率及跌倒损伤评级均低于对照组，表明运动可有效降低老年病人跌倒发生率及跌倒引起的伤害，与Zhao 等[26]的研究结果一致。第三，全新系统整合发挥了多主体管理的协同效应。Cherry 等[27]研究表明，家庭成员的积极参与其中有助于提高病人的自我效能和依从性，降低病人的孤独感，增强康复的信心和康复锻炼的主动性。护士和照顾者共管模式将多学科专家、多管理主体融合起来，使多方成为康复治疗的管理主体，凝聚多方智慧，发挥联动效应，提高了照顾者和病人对跌倒预防的重视程度，形成多学科、多层次的跌倒预防格局。护士在协调资源过程中提高了个人的管理能力和协调组织能力，医护团队在为病人制定治疗方案中增强了团队协作精神，避免了不必要的重复劳动，提高了工作效率。照顾者在参与康复管理中主动参与制定病人的康复计划，通过环境改造排除安全隐患，避免因环境因素而出现跌倒事件，同时强化心理疏导，与病人的相互支持、与护士相互反馈，提高了病人的自我效能，增强了个性化共管方案的执行力[28]。本研究中，两组病人出院3 个月、出院6 个月时的FES-I 评分均高于出院时，干预组病人的FES-I 评分高于对照组，差异有统计学意义，表明了多主体管理联动可以显著提升病人的跌倒效能。

4 小结

综上所述，护士与照顾者共管照护模式促使优质资源下沉，实现居家康复、医护患沟通的无缝隙衔接，有效减少病人康复过程中的各种风险因素，在提升照顾者和病人的自我管理能力、改善病人的运动功能、加强跌倒预防的管理方面有显著的优势。本研究的不足之处是观察指标有限、干预周期较短、样本来源单一，因此，护士和照顾者共管模式的作用和效果还需要通过进一步扩大观察指标和样本量，开展多中心的临床研究来验证。