LEARNS模式联合微视频在下腔静脉滤器植入术后病人健康教育中的应用

2023-07-13向御婷

护理研究 2023年13期

褚婕，严敏，向御婷，谷龙，胡琼

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 430022

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE) 是血管外科最常见的疾病之一，包括肺栓塞（pulmonary embolism,PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT），二者被认为是VTE 在不同发病阶段的不同临床表现，是导致病人院内围术期死亡以及非预期死亡的重要原因[1-2]。研究显示，全球每年确诊的DVT 和PE 病人约有数百万例[3]。国家肺栓塞规范诊疗相关研究项目通过临床数据验证了VTE 是我国常见病之一[4]。提高静脉血栓栓塞症规范预防率是2021 年“国家医疗质量安全改进目标”的十大目标之一。目前，临床上防治VTE 的常用术式为下腔静脉滤器植入术（inferior vena cava filter,IVCF）。但术后病人若院外护理措施不当，易导致下腔静脉血栓形成、气栓、滤器移位等多种并发症的发生，导致病人再次入院，影响其生活质量[5-7]。因此，如何实施有效干预从而提高病人术后自我护理能力，降低并发症的发生率，成为临床医护人员亟待解决的问题。目前，临床上传统健康教育模式多以医护人员说教为主，病人参与度不高，大多仅为住院期间的短时健康教育，缺乏对疾病长期康复过程的延续性支持[8]。LEARNS 模式来自加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）2012 年发布的《促进以病人为中心的学习》指南，它是由聆听（listen）、建立（establish）、应用（adopt）、提高（reinfore）、反馈教学（name）、强化（strengthen）6 个单词的首字母缩写构成，该模式的构建是基于社会建构理论，其包含确保以病人为中心的护理、提高病人健康认知能力、构建知识和技能、鼓励自我管理四大要素[9]。随着当代信息技术的不断发展,微视频健康宣教被广泛运用于病人的护理健康教育中,且取得了良好效果[10-13]。本研究将LEARNS 模式联合微视频应用于行IVCF 病人的健康教育中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1—12 月在我院血管外科2 个病区行永久型IVCF 病人作为研究对象。纳入标准：1）符合美国胸科医师学会(ACCP)相关指南和我国VTE 诊断标准；2）年龄50～60 岁，第1 次接受IVCF 术且术后无急性并发症者；3）具备良好的沟通及表达能力,能使用微信软件；4）无明显心、脑、肺等器官功能障碍；5）病人及家属签署知情同意书。排除标准：1）语言表达能力、听力及视力障碍；2）合并严重的肝肾损伤、心功能障碍；3）穿刺部位皮肤严重损伤；4）合并其他严重并发症；5）合并有精神疾病或认知功能障碍者。本研究共纳入80 例病人，将2021 年1—6 月入院的40 例病人设为对照组，2021 年7—12 月入院的40 例病人设为观察组。两组性别、年龄、病程、文化程度、住院时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组IVCF 病人一般资料比较

1.2 干预方法

两组病人均给予永久型IVCF，术前做好各项常规检查了解患肢皮温、血运及具体血栓情况，确定手术部位。首先在数字减影血管成像技术（DSA）下行髂静脉和下腔静脉造影，然后在局部麻醉下行右侧或左侧股静脉穿刺置管。术后行抗凝治疗及抗感染处理，给予阿曲加班10 mg+0.9%氯化钠溶液250 mL 静脉输注，每天2 次。

1.2.1 对照组

病人住院期间给予常规健康宣教，并在其出院后进行随访。1)入院评估：评估病人病情，帮助制定个体化功能锻炼方案，由责任护士向其统一发放《IVCF 健康教育手册》，每个月为病人安排1 次知识讲座，由科室护理教学组长或副主任医师进行授课，为病人讲解包括饮食、行为、用药、并发症的预防、功能锻炼等方面的知识，鼓励病人积极提出问题帮助解答，促进病人之间进行相互交流。2)术前准备：术前1 d 向病人讲解滤器置入的基本过程，指导病人在局部麻醉下如何配合手术操作，同时做好心理辅导，从而增强病人战胜疾病的信心。3)术后指导：经股静脉穿刺IVCF 术后6 h 内绝对卧床，术肢伸直、制动，患肢可左右平移、轻微旋转，进行踝泵运动；术后6～24 h 卧床期间，病人可床上活动，双下肢可以自由屈伸活动，如直腿抬高、蹬腿运动[14-16]，指导病人绝对卧床休息，伤口以沙袋压迫6～8 h，每小时巡视病人并指导病人及家属学会观察生命体征、患肢情况及穿刺部位，有异常及时告知护士。4)出院指导：由当班责任护士告知出院注意事项，强调病人坚持服用抗凝药物，并定期复查监测凝血功能，告知将剂量维持在国际标准化比值为1.8～2.5[17]。饮食方面，嘱病人清淡低脂饮食，遵循高维生素、低脂、低盐饮食的原则，指导病人在口服抗凝药物期间，避免食用菠菜、动物内脏等富含维生素K 的食物，以免降低药效[18]，指导病人加强患肢的功能锻炼，从而促进下肢血液循环，形成良好的生活习惯，禁烟酒，进行适当的锻炼，3 个月内避免重体力劳动[19]；定期复查，采用微信或电话的方式进行随访，出院后1 个月、3 个月、6 个月各随访1 次，并告知其拍摄腹部X 线平片，在滤器置入6 个月时做超声检查和(或)顺流性下腔静脉造影，之后每年随访1 次[20]。

1.2.2 观察组

病人采用LEARNS 模式联合微视频进行干预。首先，组建多学科协作团队，团队成员由护士长1 名、主管护师4 名、副主任药师1 名、主治医师2 名、营养师1 名和心理咨询师1 名组成。所有成员入组后均需系统学习LEARNS 模式，掌握六大环节的具体实施方法和操作要点。培训后由科主任组织统一标准化的考核。护士长负责总体协调沟通；主管护师主要负责LEARNS 模式健康教育的具体实施，包括病人住院期间的健康教育、建档、资料收集和出院随访；副主任药师主要负责用药指导；主治医师负责将《IVCF 健康教育手册》概念性的健康教育内容制作成生动、简单、有趣的微视频并生成二维码，同时负责健康教育方案的确定、实施和管理；营养师主要负责拟定膳食食谱并给予指导；心理治疗师负责病人及家属的心理疏导及对护士心理课程的培训。

1.2.2.1 聆听

责任护士在IVCF 术前1 d 与自己负责的病人在一个舒适、安静的环境里进行沟通，例如病房、病区沟通室等。根据病人意愿选择是否携带家属，确保其在整个交谈过程中处于精神放松的状态。责任护士根据《IVCF 健康教育手册》内容进行引导性提问并充分聆听病人表达的健康需求，如患病后您的生活发生了哪些改变？您存在哪些困难或有什么不方便？您认为能够自己解决这些困难吗？是否需要医生护士的帮助？您目前已获知的IVCF 相关信息和健康知识有哪些？您想了解关于IVCF 哪些方面的信息？在沟通过程中鼓励病人表达，充分尊重病人自主权，并收集病人的一般资料，如文化程度、背景和经济状况等，评估病人是否能继续接受健康教育以及对接受健康宣教方式的选择，评估影响病人学习的因素，根据交谈目前具体情况进行问题调整。交谈时间不少于20 min。

1.2.2.2 建立

沟通过程中与其建立友好的治疗性合作伙伴关系。责任护士注意倾听病人对健康宣教的需求和期望，根据沟通内容评估病人健康需求，形成个体化健康教育清单。鼓励其主动参与健康宣教内容的设计和方式，并由 LEARNS 健康教育团队和病人共同参与讨论，并在每次健康教育后根据病人的建议对健康宣教方案进行适当调整。

1.2.2.3 应用

LEARNS 小组与病人合作制定个性化的健康教育方案。搭建教学平台，建立微信群，运用公众号推送相关内容，包括疾病相关知识、入院宣教、功能锻炼、饮食指导、病人术前准备、术后注意事项等。例如，某55岁学历为专科的中年男性病人，出院1 个月余自述出差3 d，忘记服用抗凝药，询问回家后抗凝药物剂量如何调整。首先，主管护师将相关微视频二维码发送至病人微信，告知病人可以通过扫描二维码获取疾病相关服药知识，视频内容主要由药师负责讲授出院后出现漏服、多服、错服等多种现象的应急处理措施和自我调整的方法，健康教育短视频不超过5 min。针对不会使用微信等通信工具的病人及家属，LEARNS 团队成员定期举办健康教育讲座，并根据主治医生评估诊疗结果、药师评估用药结果、主管护士聆听所获得的信息，与病人共同制订后期一对一、有目的、多模式、有计划的针对性健康教育方案。

1.2.2.4 提高

为病人提供实践技能的机会。如指导病人行康复运动锻炼，主治医生开具运动处方前，评估病人心血管状况，运动锻炼期间行多普勒超声心动图检查、心电图及血压监测等。每天根据机体状态动态调整并实施个性化运动处方：术后第1 天指导病人绝对卧床，床上行踝关节屈伸、旋转、内外翻功能训练，通过各肌群收缩改善血流瘀滞状态，增加腓肠肌泵的作用，增加股静脉血流，促进下肢静脉血流[21]；术后第2 天指导病人正确穿戴弹力袜后可在病房内走动 10 min，每天2次或3 次；术后第3 天指导病人穿弹力袜后可在病区内活动，避免剧烈及大幅度活动。责任护士鼓励病人主动行康复运动并进行跟踪指导，提高病人对康复运动的实践与理解能力。

1.2.2.5 反馈教学

应用反馈教学评估病人的学习效果。反馈采取观察和询问相结合的方式，每次进行新知识宣教之前，使用费曼学习法要求病人对上次宣教知识进行回顾性讲解，有困难的病人，责任护士可进行有针对性提问，让其用自己的语言复述所学习内容的关键信息。如“您知道回家后怎样进行康复运动吗？”“您活动时需要穿弹力袜吗？”“您知道运动时需要注意什么吗？”“每天穿戴弹力袜的时间是多久呢？”等，每次时长少于20 min。责任护士不间断对病人进行评估，当其回答正确时，应给予表扬，对回答错误的信息责任护士应及时予以纠正，并再次行强化培训，对学习效果不显著的病人应适当调整教学方法，确保病人完全理解宣教的内容。

1.2.2.6 强化

采用多种院外随访方式，包括电话、微信及门诊随访，每次随访时间15～20 min，分别在出院后1 个月、出院后3 个月及出院后6 个月，每个月随访2 次，随访时间定在当月的1 日和15 日，随访内容与对照组一致，主要了解病人日常生活状况、健康知识掌握程度，指导病人学习，询问病人的健康宣教需求，并根据其需求制定新的宣教内容，病人通过扫描微信二维码可以反复学习宣教讲解，第2 天采用一对一微信视频反馈病人线上的学习效果。主管护师负责收集所有病人反馈的护理和医疗问题，并将医疗问题上报给医生，于每周六09:00～12:00 进行小组集中讨论会，紧急问题则立即随时处理。告知所有出院病人按出院医嘱进行门诊复诊，并对门诊复诊病人行现场随访。

1.3 评价指标

分别于干预前和出院3 个月进行评价。

1.3.1 病人疾病知识掌握情况

自行设计血管外科病人疾病知识调查问卷，由LEARNS 团队对问卷进行2 轮修改，问卷内容包括20个条目，每答对l 条计1 分，最后总分换算成百分制。问卷内容包括IVCF 的相关危险因素、并发症、临床表现、术后用药、预防措施、护理措施、功能锻炼，得分越高说明其IVCF 行为健康指导的执行度越高，病人对疾病知识的掌握越熟练。

1.3.2 自我护理能力

采用自我护理能力测定量表（ESCA）评价自护能力，量表由Fleisher 和Kearny 依据Orem 自我护理理论设计[19]，2000 年由Wang 等[22]翻译引入我国并广泛应用。ESCA 量表包括自我概念、自我护理技能、自护责任感、健康知识水平4 个维度，共有43 个条目，且各条目赋值为0～4 分，总分为0～172 分，分值越高说明病人自我护理能力越强。量表的Cronbach's α 系数为0.86～0.92，重测信度为0.79，折半信度为0.77。由LEARNS 团队中主管护师使用该量表对病人出院前、出院后1 个月、出院后3 个月评估病人的自我护理能力。

1.3.3 满意度

采用我院病人满意度调查表进行调查，问卷内容包括20 个条目，主要从主动沟通、健康指导、服务态度等方面进行评价，分值越高说明病人满意度越高。

1.3.4 并发症发生情况

评价病人IVCF 后并发症发生情况，包括下腔静脉穿孔、滤器倾斜移位、再发肺血栓栓塞（PTE）、滤器内血栓形成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。定性资料采用例数、百分比（%）表示，组间比较行χ2检验或Fisher精确检验；符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组IVCF 病人疾病知识掌握情况比较

干预前，两组病人疾病相关知识水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。出院3 个月，观察组疾病知识掌握情况优于对照组（P＜0.001）。见表2。

表2 两组IVCF 病人疾病知识掌握情况比较（±s）单位：分

组别对照组观察组t 值P例数40 40干预前75.14±5.77 77.16±5.17-1.649 t 值-2.073-8.844 P 0.042＜0.001 0.103出院3 个月78.05±6.75 89.05±6.75-7.288＜0.001

2.2 两组IVCF 病人自我护理能力比较（见表3）

表3 两组IVCF 病人自我护理能力比较（±s）单位：分

注：F 组别=84.587，P＜0.01；F 时间=319.526，P＜0.01；F 交互=3.615，P＜0.01。

组别对照组观察组t 值P例数40 40出院时60.14±6.77 65.16±5.17-3.727＜0.001出院后1 个月89.05±8.11 99.05±11.23-4.566＜0.001出院后3 个月85.23±7.93 97.48±9.64-6.207＜0.001

2.3 两组IVCF 病人满意度比较

出院3 个月，观察组健康教育满意度得分高于对照组（P＜0.001），见表4。

表4 两组IVCF 病人满意度比较（±s）单位：分

组别对照组观察组t 值P例数40 40主动沟通24.36±4.54 31.25±5.75-5.948＜0.001健康指导22.44±3.32 34.24±5.54-11.555＜0.001服务态度21.61±3.93 31.61±5.81-9.017＜0.001

2.4 两组IVCF 病人并发症发生率比较

出院3 个月，观察组滤器倾斜移位、滤器内血栓形成的发生率明显低于对照组（P＜0.05）, 见表5。

3 讨论

3.1 LEARNS 模式联合微视频健康教育可提高IVCF 病人疾病知识掌握情况

以往研究表明，LEARNS 模式联合视频健康宣教能提高病人的健康知识知晓率、掌握率[23-25]。本研究根据IVCF 病人的学习要求以及学习能力，根据病人自身实际情况，按照聆听、建立、应用、提高、反馈教学和强化的过程实施及利用微视频扫码打破时间和空间的限制、可重复播放等优点进行针对性健康教育内容和方式，充分考虑到病人文化背景、接受能力、操作能力等问题，具体问题具体分析，改变填鸭式的健康教育方法，重视病人的感受和反馈，针对反馈的个体情况进行重点指导。本研究结果显示，观察组病人知识掌握情况显著优于对照组(P＜0.01)，进一步说明LEARNS模式联合微视频健康教育是一种系统、规范、有效的健康教育方式，可有效提高IVCF 病人疾病知识掌握情况。

3.2 LEARNS 模式联合微视频健康教育能够提高IVCF 病人的自我护理能力

知识是自我护理行为的重要预测指标[26]，病人知识水平对自我护理能力会产生影响，其知识水平越高，自我护理能力则越好[27]。出院后病人的自我护理能力较差，严重影响病人的术后恢复和生活质量[28-29]。因此，对病人实施有效的健康宣教十分必要。病人对健康教育的指导方式更倾向于个体化讲解和指导[30]，但常规健康宣教效果欠佳。而LEARNS 模式是一种连续性的健康教育模式，其目的是提高病人的自我护理能力。微视频能将枯燥的医学理论知识转化成图文并茂、简单易懂的视频，更易于被不同文化程度的人群接受[31]。LEARNS 模式联合微视频健康教育模式通过充分调动病人的学习积极性，增加医、护、患三者之间的沟通，使其成为学习的主动参加者；并将反馈式健康教育融入健康宣教过程中，加强病人的学习效果[32]，从而提高其疾病自我护理能力。本研究结果显示，所有接受LEARNS 模式联合微视频健康教育的观察组病人出院后1 个月和出院后3 个月的自我护理能力得分均高于对照组（P＜0.001）。

3.3 LEARNS 模式联合微视频健康教育能够提高病人的满意度

研究表明，关注病人个体化需求、与病人建立良好关系等，有助于提升病的人健康教育满意度[33]。LEARNS 模式包含六大环节，内容较为充实完善，能够激发和鼓励病人自主学习，变被动学习为主动[34]，LEARNS 模式联合微视频进行健康宣教,将宣教内容变得简单易懂,从而达到增强其对疾病健康教育知识的兴趣。病人可以通过扫码进行反复观看、学习,熟练掌握健康教育知识内容。本研究结果显示，出院3 个月，观察组护理满意度评分高于对照组（P＜0.05），表明基于LEARNS 模式联合微视频健康教育有助于提升病人的护理满意度。

3.4 LEARNS 模式联合微视频能够降低术后并发症发生率

出院3 个月，观察组滤器倾斜移位、滤器内血栓形成发生率低于对照组（P＜0.05）。本研究中，病人利用微视频扫码反复进行学习，一定程度上提高了其疾病自我管理能力。在病人出院后，由LEARNS 团队通过微信平台及讲座等多种形式，针对病人的学习情况，调整健康教育方案。病人出院后定期进行随访，保证其在出院后仍能接受到一对一的健康宣教及指导，促进其掌握疾病相关知识，提高其健康行为能力，控制危险因素的发生，降低IVCF 术后并发症发生率。