椎旁肌肉间隙入路手术切除胸腰椎旁肿瘤的疗效分析

李 丹 罗冬冬 赵海林 胡 骕 李佩恒 彭 彪

椎旁肿瘤以神经鞘瘤多见，多起源于脊神经背根，好发颈椎椎旁，其次为胸椎，腰椎少见[1，2]。因肿瘤多较大、位置深在，以往多采取后正中手术入路手术，需大范围剥离椎旁软组织，甚至需要咬除部分椎板、关节突、横突等骨质结构，手术并发症较多[3]。椎旁肌肉间隙入路利用最长肌和多裂肌的自然间隙到达椎旁区域，充分保护椎旁肌肉、神经、血管组织，并有充分的手术操作自由度[4]。2018 年1 月至2021 年12 月经椎旁肌肉间隙入路手术治疗胸腰椎旁肿瘤25例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料25例中，男17 例，女8 例；年龄23～59岁，平均46.5岁。多以神经根性痛为首发症状，无明显肢体乏力。10例有不同程度的神经支配区的感觉减退。

1.2 影像学表现术前MRI显示胸腰椎旁占位，其中左侧胸椎旁5例，右侧胸椎旁4例，左侧腰椎旁7例，右侧腰椎旁9 例；T1WI 呈等低信号，T2WI 等高信号，增强后强化明显，边界清楚（图1A）；其中5例可见椎间孔扩大，脊膜囊有轻度受压表现（图1B）。肿瘤最大径3.0～5.5 cm，平均4.3cm。

图1 腰椎椎旁肿瘤术前MRI表现

1.3 手术方法复合性吸入全麻后，取俯卧位。根据术前定位X线检查，以目标节段为中心，做皮肤弧形切口，形成皮瓣，辨清确定多裂肌间隙，钝性分离并用牵开器牵开，显露横突区域。根据手术需要咬除部分横突、部分关节突或部分肋骨骨质，充分显露肿瘤，显微镜下全切除肿瘤，保护壁层胸膜或后腹膜完整。若打开了袖套，则需缝合袖套，避免脑脊液漏。不需行内固定，充分止血后，关闭切口。

2 结果

手术出血量50～150 ml，平均80 ml；手术时间90～150 min，平均110 min；住院时间6～10 d，平均6.8 d。25 例肿瘤均完整切除，其中切除部分横突5例（图2）。术后神经根放射性疼痛均缓解，无新发神经功能障碍，未出现腰椎术后综合征、蛛网膜下腔-胸膜瘘等并发症。术后病理检查结果均为神经鞘瘤。术后随访3～48 个月，椎体稳定性良好，未见肿瘤复发。

图2 腰椎椎旁肿瘤手术前后影像

3 讨论

胸腰椎旁肿瘤起源于椎间孔或椎间孔外近硬脊膜的脊神经根处，约90%为神经鞘瘤，起病隐匿，就诊时肿瘤往往较大。本文病例肿瘤最大径3.0～6.5 cm，平均4.3 cm。若采用传统的后正中入路，需作大切口，上下两极远超肿瘤边界，亦需要大范围剥离椎旁肌肉及持续牵拉，极易造成肌肉、血管严重损伤，甚至缺血坏死。因肿瘤跨节段生长，为增加术野暴露，往往需咬除椎板、椎间孔区骨质，甚至需要离断部分椎旁肌肉，容易造成医源性脊柱不稳定[5]，此时往往需术中加行椎体内固定术，增大手术创伤。随着微创手术理念的不断深入，胸腔镜或腹腔镜入路、肌肉间隙入路等手术技术被神经外科医师引入[6]，其原则和目标是确保最大安全前提下以最小的创伤、尽可能完全地切除肿瘤。

胸腔镜或腹腔镜手术，即在腔镜直视下进行突入体腔部分肿瘤的切除，缺点是处理椎孔区域肿瘤比较困难，而且对椎间孔区的隐匿性出血或脑脊液漏，难以控制，因此，对于部分与椎间孔区关系紧密的椎旁肿瘤，常需联合后正中切口入路[7，8]，而且腔镜手术本身带来的手术相关并发症亦不少见[9]。

椎旁肌肉间隙入路最早由Wiltse 改良而来，也称Wiltse入路[10]，利用最长肌与多裂肌或多裂肌肌束之间的自然间隙，通过钝性分离间隙直接达到胸腰椎旁区域，暴露关节突、横突等结构，不需剥离椎旁肌肉，减少破坏周围组织生理解剖，从而减少手术出血，缩短手术时间，并有效减少手术并发症[11]。本文病例采用椎旁肌肉间隙入路全切除肿瘤，手术出血量平均80 ml，手术时间平均110 min，而且无新发神经功能障碍，也未出现腰椎术后综合征、蛛网膜下腔-胸膜瘘等并发症，说明采用肌间隙入路手术治疗椎旁肿瘤是安全的、有效的。

椎旁肌肉间隙入路的优点：①自然间隙入路，血管分布少，不切断、剥离肌肉，手术出血量少[12]。②显露容易，避免剥离，缩短术中显露时间，手术切口小，更加微创[13]。③可直接对椎间孔区减压，从而完成脊神经根的松解减压[14]。④无需强力牵拉椎旁肌，避免肌肉损伤、水肿，术后腰部肌肉力量无下降，有利于术后早期活动。⑤缝合胸、腰背部筋膜后肌肉紧密贴附，肌肉间隙可完全封闭，不留死腔，术后切口渗血少，引流量少。⑥对于累及椎间孔区的椎旁肿瘤，若采用后正中切口，常行多层椎板及椎间孔区骨质切除，容易造成脊柱失稳，需行椎体内固定术[15]；而椎旁肌肉间隙入多不需椎板切除，从而减少椎体内固定术。⑦可以根据具体情况进行调整，如双侧肌间隙入路、微通道辅助肌间隙入路等，适合各类型肿瘤的切除[16]。

在临床实践中，需要注意以下几方面：①多裂肌在胸背部、腰背部走行方式不一致，距中线距离不等，常规皮肤切口设计繁琐且容易不到位[17]。本文采用以目标节段为中心的皮肤弧形切口，形成皮瓣，显露多裂肌筋膜，精准分离肌肉间隙，同时避免牵开器对皮肤的强力挤压。②对于累及椎间孔内的肿瘤，需咬除部分横突骨质，应尽量避免损伤椎体小关节，以免影响椎体稳定性。③对于胸椎的跨节段肿瘤，需咬除部分肋骨骨质，不要损伤肋间神经，否则会出现严重的肋间神经痛。④若打开袖套，应缝合袖套，避免脑脊液漏。⑤术中避免损伤璧层胸膜或者后腹膜，若确定有损伤破裂，可术中修补，必要时可加行闭式引流。

综上所述，椎旁肌肉间隙入路利用自然间隙完成肿瘤切除，疗效确切，术后并发症相对少，是一种安全的、有效的治疗胸腰椎旁肿瘤的方法。