2岁以下婴儿非交通事故性轻型颅脑损伤发生颅内异常的危险因素分析

冯 勇 郭 伟 王晓宏

轻型颅脑创伤病人GCS 评分在13～15 分，常规影像学检查无明显脑组织结构异常[1]。儿童好奇心强、自我保护意识弱[2]，容易发生非交通事故性颅脑损伤，但其中大部分是轻型颅脑损伤[3]。2岁以下的婴儿颅脑损伤，由于患儿神经系统发育不完善、临床症状（如呕吐、抽搐）不典型、体格检查不合作，而且患儿家长模糊提供受伤经过，因此单凭病史、临床表现以及普通检查常不能确诊。部分临床医生担心医疗事故诉讼，倾向于使用头颅CT检查明确颅脑损伤的严重程度。有研究分析美国2001～2010年急诊室处置儿童坠落伤情况，结果显示CT使用增加了两倍[4]。这提示儿童可能存在过度使用CT。我国儿童颅脑损伤后头颅CT 检查使用率偏高[5]。CT 带来的电离辐射所致患癌风险与接受扫描次数、累积辐射剂量成正相关[6]。本文探讨2 岁以下婴儿非交通事故性轻型颅脑损伤发生颅内异常的危险因素，为临床提供参考，以期减少患儿头颅CT检测的使用。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准纳入标准：符合轻型颅脑损伤的诊断[7]；有明确外伤史，伤后24 h内入院；所有患儿均行头颅CT 检查；无呕吐、抽搐等症状，昏迷小于30 min。排除标准：既往有脑外伤改变或其他颅内病损；排除开放性颅脑损伤、多发伤患儿；排除交通事故伤；排除失访、资料不全病例。

1.2 一般资料回顾性分析2018 年1 月至2021 年12月收治的258 例2 岁以下婴儿非交通事故性轻型颅脑损伤的临床资料，其中男190例，女68例；年龄1～24个月，平均（16.52±6.63）个月；跌伤126例，高处坠落伤57例，碰撞伤71例，重物砸伤4例；有头皮血肿114 例，其中血肿直径0～3 cm 有42 例，＞3 cm 有72例；血肿位于额部40例、颞部19例、顶部27例、枕部28例。

1.3 颅内异常的判断标准根据初次头颅CT 判断颅内异常，包括脑挫裂伤、硬膜外血肿及硬膜下血肿等。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件分析；计量资料以±s表示，使用t检验；计数资料采用χ2检验；采用多因素logistic 回归模型分析颅内异常的危险因素；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内异常发生率258例中，首次头部CT检查显示颅内异常32例，发生率为12.4%。

2.2 颅内异常的危险因素单因素分析显示头皮血肿大小及部位与颅内异常有关（P＜0.05；表1）。多因素logistic回归分析示，颞部头皮血肿、头皮血肿直径＞3 cm 是2 岁以下婴儿非交通事故性轻型颅脑损伤发生颅内异常的独立危险因素（P＜0.05；表2）。

表1 婴儿非交通事故性轻型颅脑损伤发生颅内异常的危险因素的单因素分析

表2 婴儿非交通事故性轻型颅脑损伤发生颅内异常的危险因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

2 岁以下婴幼儿颅脑损伤是一类特殊的病人群体，很多患儿伤后并无明显临床症状，通常没有恶心、呕吐、抽搐，且神经系统检查多不配合，不易查出有无失语、偏瘫等神经功能障碍。当受伤原因为非交通事故伤时，如站立或者行走时跌伤，或从婴儿玩具或者床上跌落等，如何排除此类患儿有无颅内异常一直是临床关注的焦点。目前，头颅CT因其快捷成为急性颅脑损伤的首选检查方法。由于婴儿更高的细胞复制率及更长的预期寿命，比成人更容易遭受辐射致癌效应，辐射暴露年龄越小诱发癌症的风险越高。虽然在不影响CT清晰度的情况下，低剂量CT检查可以减少一定辐射暴露，但是对于国内大部分医院，并非专科儿童医院，影像科医生对成人与婴儿采用的CT参数都是一样的。因此，本文分析2岁以下婴儿轻型颅脑损伤的发生颅内异常的危险因素，寻求头颅CT更加合理的应用，帮助临床决策，以期减少婴儿辐射暴露。

3.1 受伤原因与颅内异常的关系本文258例2岁以下婴儿非交通事故性急性颅脑损伤，以站立或行走跌伤以及高处坠落伤最常见，与以往文献报道一致[8]。另外，患儿颅内异常与摔伤时的高度相关。Ohbuchi 等[9]在对549 例平均年龄6.25 个月的婴儿研究后指出，15例颅内异常的患儿中，11例是跌落伤，其中10例跌落的高度＞1.0 m。Andrade等[10]对101例影像学异常的颅脑损伤患儿进行分析显示，跌落≤1.0 m 的患儿，有8.9%的影像学异常；跌落＞1.0 m 的患儿，16.3%的影像学异常。本文没有把受伤高度单独作为一个因素进行分析，我们认为，即使在相同的高度，最先着力的部位影响颅脑损伤的程度，如向后跌倒的患儿，臀部先着地还是枕部直接先着地，受伤结果是不一样的。在现实生活中，部分患儿的监护者并没有看到患儿受伤高度，且2 岁以下患儿不能准确叙述受伤高度。本文病例中，1岁以下患儿多以高处坠落伤为主，从床上、婴儿车甚至抱人者怀中坠落；1岁以上婴儿由于活动多，范围广，好奇心重而危险意识和保护机制差，多以跌伤为主；提示加强婴幼儿的看管或防护可以减少婴儿颅脑损伤的发生率。

3.2 临床症状与颅内异常的关系2岁以下婴儿，由于自身的生理发育特点给临床诊断带来一定困难：患儿言语功能发育不完善，不能主诉头痛的严重程度；伤后表现为哭闹不止，哭闹过于激烈后表现为“溢奶”与呕吐区别困难；囟门未闭，即使少量出血囟门压力不高。临床工作中，很多2 岁以下轻型颅脑损伤患儿，伤后并无意识障碍、呕吐及抽搐；患儿并不能主诉有无近事遗忘。Dayan 等[11]对仅表现为呕吐的轻型颅脑损伤患儿常规行头颅CT 检查不被推荐，常规观察即可。但Huisman 等[12]并不赞成Dayan等[11]观点，认为对于存在呕吐的患儿，尽管头颅CT没有发现异常，但并不代表没有脑组织损伤，建议进一步行MRI 检查鉴别。狄广福等[13]报道175 例平均年龄为（8.2±3.5）岁儿童轻型颅脑损伤中，有3 例伤后出现癫痫症状，行头颅CT检查发现异常。我们对于出现频繁呕吐或者癫痫的患儿，倾向于行头颅CT检查，明确有无颅内损伤。

3.3 临床体征与颅内异常发生的关系由于2岁以下婴儿配合度欠佳，给临床神经系统检查也带来一定困难。由于婴儿发育并未完全成熟，有些体征与成人相比不完全相同，如1岁左右的婴儿，生理状态下足跖反射也可能为阳性，但并无病理意义。对于颅脑损伤患儿，有无头皮血肿这一体征非常容易被发现。头部血肿的大小不仅可以用来反映患儿受伤力度的大小，且可以反映头部着力的部位。本文258例中，114 例有头皮血肿，发生率为44.19%（114/258）；114 例头皮血肿中，颞部头皮血肿出现颅内异常的几率最高，19 例颞部头皮血肿中，17 例发生颅内异常；单因素分析显示，颅内异常与头皮血肿直径及部位有关；多因素logistic回归分析显示，颞部头皮血肿、血肿直径＞3 cm是颅内异常发生的独立危险因素。因此，患儿头皮血肿直径＞3.0 cm且位于颞部发生颅内异常几率大，推测与颞骨相对薄弱有关。临床通过仔细的体格检查，明确有无头皮血肿相对简单，尤其当头皮血肿位于颞部时，强烈建议进一步行头颅CT，明确有无颅内异常。

3.4 预后由于婴儿脑组织尚处于发育阶段，其预后明显好于成人。本文226 例初次CT 未发现颅内异常的患儿，留院或回家观察。因为婴儿生理及中枢神经系统等特殊性，需向患儿家属交待：若出现精神状态萎靡、呕吐、癫痫等异常情况，需及时医院就诊，再次评估是否需要行影像学检查，明确有无颅内异常。本文226 例中，10 例再次行头颅CT 复查，无迟发性颅内异常。对于存在颅内损伤的患儿，婴儿轻型颅脑损伤很少需要外科干预（0～1%）[14]。本文32例初次头颅CT检查发生颅内异常中，以硬膜下出血为主，其次为硬膜外血肿、脑挫裂伤，入院给予止血、补液等对症治疗，未采用手术；电话或者门诊随访3～6个月，预后良好。

综上所述，对于2 岁以下婴儿非交通事故性轻型颅脑损伤，颞部头皮血肿和血肿大小可以帮助预测颅内异常。这提示头皮包块的大小及部位可指导临床决策，减少婴儿CT检查，从而减少辐射暴露。