定时清洁间歇导尿在后尿道瓣膜患儿术后的应用价值

王磊,李骥,郭立华,孙权,张谦,范应中

(郑州大学第一附属医院 小儿外科,河南 郑州 450000)

后尿道瓣膜症(posterior urethral valve,PUV)是男婴常见的下尿路梗阻性疾病,影像产检、出生后排尿异常以及较大患儿的排尿费力[1]等都是其就诊原因,该疾病从胎儿期就会引起肾功能的损害[2]。文献报道后尿道瓣膜电切术是其首选治疗方法[3],也是小儿泌尿外科医生对于PUV治疗最关注和寄予厚望的方式。但不能忽略的是,术后有助于膀胱功能障碍恢复的操作[4]可能影响PUV患儿的预后。清洁间歇性导尿(clean intermittent catheterization,CIC)又称为自我导尿,是由患者本人或者家属在清洁状态下自行导尿的操作。CIC是非手术治疗膀胱功能障碍的最佳方法[5]。而定时清洁间歇性导尿(selected time clean intermittent catheterization,STCIC)是固定时间进行CIC的治疗方式,一般为早晚各1次。STCIC作为CIC的一种重要方式,由于实施便捷等优势,更适于作为加速后尿道瓣膜电切术后患儿膀胱功能恢复的一种手段。本研究期望通过观察和分析PUV术后实施STCIC患儿膀胱及输尿管各项指标的变化,初步了解STCIC对于PUV患儿膀胱及输尿管功能恢复的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月至2021年11月在郑州大学第一附属医院首诊入院的27例男性PUV患儿,月龄3～37个月,平均(16.67±10.06)个月。其中2019年10月至2020年10月的12例PUV患儿,单纯行后尿道瓣膜电切术(手术组),月龄4～35个月,中位数为15个月;2020年11月至2021年11月的15例PUV患儿在后尿道瓣膜电切术后6个月内坚持实施STCIC(STCIC组),月龄3～37个月,中位数为11个月。两组患儿月龄差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)以“排尿不畅”“肾积水输尿管扩张”或“发热并泌尿系感染”等首诊入院,后经排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrography,VCUG)或术中证实为PUV患儿;(2)对于STCIC组患儿,术后坚持STCIC训练不少于6个月。排除标准:(1)入院检查确诊脊髓异常;(2)术后失访或STCIC组患儿不能坚持实施STCIC。

患儿入院后均进行血、尿常规检查、尿细菌培养、VCUG、静脉肾盂造影或泌尿系CT等检查。完善术前检查后进行尿道膀胱镜检证实为后尿道瓣膜(youngⅠ型),且术中同时行后尿道瓣膜电切术(截石位4点、8点及12点处点状烧灼瓣膜结构)及包皮环切术。术后约2周拔除尿管。本研究均获得患儿法定监护人知情同意,并经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核通过(2021-KY-0711)。

1.2 术后STCIC治疗及复查手术组的12例PUV患儿在实施后尿道瓣膜电切术后,2周内间断复查尿常规,无异常则拔除尿管出院,术后复查尿常规,如出现泌尿系感染等异常给予治疗,术后6个月行尿流动力学、VCUG、尿道镜检等检查,评价手术效果。

STCIC组15例PUV患儿手术及拔除尿管等操作同手术组患儿。拔除尿管后开始逐步对患儿家属培训STCIC:首先在患儿家属中挑选1名能够坚持为患儿实施STCIC的人员,由医生根据尿道条件及患儿耐受程度选定合适尿管(一般采用Fr6或Fr8单腔硅胶或乳胶尿管),并为其示范STCIC操作步骤(导尿步骤及注意事项同CIC,将导尿的时间固定为早晨及夜间,早晨导尿时间为患儿起床或清醒后,晚间导尿时间为患儿睡前1 h左右。尿管留置时间以膀胱完全排空为准,一般1～3 min);其后根据患儿家属对STCIC的掌握程度和患儿耐受及配合程度,逐步由医生示范过渡到医生指导家属操作,至家属完全掌握且患儿能够完全耐受或配合STCIC方可出院。患儿出院后家属与医生保持密切联系,其中包括尿常规复查结果回传、STCIC并发症处理、泌尿系感染的控制等。

1.3 评价指标术后6个月患儿返院进行单纯手术及手术联合STCIC效果评价,评价指标如下。(1)通过尿流动力学中最大逼尿肌压力、最大膀胱容量、膀胱顺应性、自由尿流率、剩余尿量等指标判断膀胱功能;(2)通过VCUG中的远端输尿管直径比(ureteral diameter ratio,UDR)及反流级别判断膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux,VUR)患儿输尿管扩张改善情况;(3)通过尿道膀胱镜检目测尿道通畅程度、膀胱小梁存在情况等。

1.4 统计学方法尿流动力学检查相关数据及远端输尿管直径比通过SPSS 20.0进行统计分析。数据结果符合正态性分布,对分组数据进行t检验分析,其中组内的术前术后数据对比使用配对样本t检验,术前术后的组间数据比较使用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿流动力学指标术后与术前比较,手术组与STCIC组最大逼尿肌压力降低,剩余尿量减少,最大膀胱容量、膀胱顺应性、自由尿流率升高,差异有统计学意义(P<0.05);术后,STCIC组膀胱顺应性和自由尿流率高于手术组,剩余尿量低于手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术组与STCIC组术前术后尿流动力学检查结果

2.2 UDR手术组术前8例(14侧)反流,8侧轻度反流(Ⅰ～Ⅲ级)中有2侧术后反流级别减轻,6侧重度反流(Ⅳ～Ⅴ级)中有2侧术后反流级别减轻;STCIC组10侧轻度反流(Ⅰ～Ⅲ级)中有3侧术后反流级别减轻,7侧重度反流(Ⅳ～Ⅴ级)中有5侧术后反流级别减轻。手术组和STCIC组患儿术前与术后UDR差异有统计学意义(P<0.05),但无论术前还是术后,手术组与STCIC组UDR比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术组与STCIC组的术前术后远端UDR比较

2.3 尿道膀胱镜检查结果术后膀胱小梁明显减小,尿道明显通畅,瓣膜基本不可见(图1)。

A为STCIC组术后镜检尿道情况;B为STCIC组术后镜检膀胱情况;C为手术组术后镜检尿道情况;D为手术组术后镜检膀胱情况。

3 讨论

30%～40%患儿在后尿道瓣膜电切术后依然会出现瓣膜性膀胱等情况[6],说明梗阻解除后膀胱功能的损害依然长期持续,肾损害依然在进展[7]。尽管手术解除梗阻,但后尿道的扩张、膀胱颈口的结构改变及膀胱功能紊乱依然增大排尿阻力,这些成为肾损害的危险因素[8]。而CIC则是有助于膀胱功能改善的重要手段[9]。但由于CIC操作的技术性及依从性等问题,有些学者对于早期进行CIC持保守态度,认为应该在膀胱排空障碍、尿路扩张或尿动力学等因素恶化后再启动CIC[10]。但本研究认为应该早期实施CIC,预防上述问题的发生和进展。为降低依从性[11]及频繁的尿路感染[12]等因素给CIC实施过程中带来的困难,本研究采取了STCIC操作方式。STCIC的优势在于通过提供适时尿液引流减轻排尿阻力,有利于膀胱功能恢复,且不像CIC或者白天CIC并夜间留置尿管的频繁操作增加患儿痛苦和降低患儿的配合度以及家长的依从性。同时在患儿白天清醒的时候,家长依然可以采用鼓励和诱导患儿自主排尿的方式进行膀胱排空[13],不仅增强患儿自主排尿的意识,也训练了膀胱逼尿肌及括约肌的功能。

膀胱作为PUV患儿受损最直接和最严重的器官,对其功能的预测[14]及评估是极其重要的,为后续治疗方式的有效性及可靠性提供了参考。尿流动力学测定作为目前最重要的膀胱功能量化方式,其参数直接反映了STCIC作为PUV患儿术后持续治疗方式的意义。STCIC使膀胱顺应性、自由尿流率、剩余尿量改善,但是相较于手术组,最大逼尿肌压力及最大膀胱容量差异无统计学意义。这可能是对于PUV患儿,手术治疗后很长一段时间依然存在膀胱出口梗阻的情况,使逼尿肌肥大及功能障碍长期存在,并直接影响了最大逼尿肌压力的改变及间接影响了膀胱容量的变化[15]。由此可见,最大逼尿肌压力及最大膀胱容量对于较短时间的STCIC干预不敏感,而对于合并VUR的PUV患儿,这两个指标可能受VUR的影响[16]。

VUR是儿童常见的一种疾病[17],继发性VUR[18-19]在PUV患儿中是pop-off现象的一种表现形式,其存在说明了膀胱功能障碍可能更加严重[20]。这种患儿更容易产生泌尿系感染、肾盂肾炎,导致进行性肾损害甚至终末期肾病[21]。所以,评价VUR在不同时期的严重程度有助于判断存在VUR的PUV患儿疾病恢复及预后。而VCUG等影像学检查被认为是评价VUR患儿泌尿系受损程度的重要手段,评价指标主要集中在输尿管反流级别及UDR[22-23]。通过术前术后组间UDR变化判断VUR改善最为客观[24],因为UDR是在VCUG图片中通过将假骨盆内的最大输尿管直径除以L1～L3椎体距离来计算的,这种计算方法消除了与儿童生长相关变化的影响。本研究通过对反流级别及UDR的研究,揭示了相较于短期内STCIC(6个月),手术对于输尿管扩张的改善更为直接有效。

与此同时,在术后复查中输尿管膀胱镜检必不可少,镜检是最直观判断尿道有无异常的基础[25],不仅能检查是否存在后尿道瓣膜残留等情况,同时也能够评价膀胱小梁有无减少,后尿道扩张有无改善,也在一定程度上主观判断了STCIC及手术的效果。

通过以上研究发现STCIC对PUV患儿术后膀胱功能的恢复有一定帮助,但由于观察期较短,部分指标相较于手术组差异无统计学意义。以后将加强与PUV患儿家属的联系和沟通,在确保患儿家长依从性前提下,尝试进一步延长STCIC时间,以期获得更持久STCIC条件下PUV术后患儿的预后资料。