警惕肝脏占位性病变

随着人民生活水平的提高，定期体检也变得越来越普遍。笔者在门诊经常遇到体检发现肝脏占位性病变，前来就诊的患者。提起肝脏占位性病变，患者就满脸愁容，生怕自己得了肝癌。其实，肝脏占位性病变的范围很大，既包括了大量的肝良性肿瘤，比如肝囊肿、肝血管瘤、肝脓肿、肝包虫病、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生、血管平滑肌脂肪瘤等，也包括肝恶性肿瘤，如肝细胞癌、肝内胆管癌、转移性肝癌、肝肉瘤等。

首先，我们要了解一下肝脏在人体的具体位置。肝脏是人体内最大的实质性脏器，大部分位于右上腹，小部分跨过腹中线，到达左上腹，担负着重要而复杂的生理功能。

一般来说，健康体检偶然发现的肝脏占位性病变，多数症状不太明显，病人无特殊不适，除非肿块较大或位于肝的边缘。对肝脏占位性病变，我们既不用过分担心，也不能掉以轻心，必须采取规范的诊疗程序来明确肿块的性质，拟定治疗方案。良性和恶性肝脏占位的处理方法差异极大。对绝大部分的良性占位，只需要定期复查随访，不需要特殊处理；而对肝恶性占位，及早手术切除才能够获得好的治疗效果。

如何明确肝脏占位性病变的性质呢？偶然发现的肝脏占位大多是B超检查发现的，对大部分肝囊肿或血管瘤，经验丰富的超声科医生大多能给予基本的判断。如果B超不能明确病变性质，可进一步加做CT、核磁共振等检查，并结合肝炎相关指标、肿瘤标记物（如甲胎蛋白、癌胚抗原等）给予诊断。若上述检查还是不能明确诊断，必要时可以做肝穿刺活检。接下来，我们就来谈谈对不同性质的肝脏占位性病变应该怎样正确处理？

肝囊肿

肝囊肿是较常见的肝良性疾病，一般B超检查即可诊断。CT检查可明确囊肿的大小、部位、形态和数目。小的肝囊肿一般不引起任何症状，不需要处理。只有当肝囊肿增大到一定程度，压迫邻近脏器，出现食后饱胀、恶心、呕吐或隐痛不适时，应予以适当治疗。治疗方法包括：（1）囊肿穿刺抽液术及囊壁内膜破坏术，操作简单易行，但复发率较高；（2）腹腔镜下肝囊肿“开窗术”或“去顶术”，切除部分囊壁，吸净囊液后使囊腔向腹腔开放，疗效较为确切，复发率较低；（3）囊肿位于肝边缘的，则可行囊肿切除术，术后不易复发。

肝血管瘤

肝血管瘤也是较常见的一种肝内良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最为多见，本质上是一种血管畸形，多数在发现时没有明显的临床症状。可发生于任何年龄、性别，可单发也可多发。小的、无症状的肝血管瘤不需要治疗，定期复查B超即可。对直径大于10厘米，或直径介于5～10厘米但位于肝脏边缘，有发生外伤性破裂风险的血管瘤，我们可以根据病变范围，做腹腔镜肝血管瘤切除或肝叶切除。

肝脓肿

常见的肝脓肿多为细菌感染所致。有基础疾病、抵抗力弱，特别是有糖尿病的病人，是肝脓肿的高发人群。肝脓肿多表现为寒战、高热、肝区疼痛和肝大。细菌性肝脓肿必须早期诊断，积极治疗。多数肝脓肿经过营养支持、抗感染治疗和肝脓肿穿刺引流能治愈，少数复杂的肝脓肿可能需要腹腔镜手术治疗。

其他肝脏良性肿瘤，如肝细胞腺瘤、肝局灶性结节性增生、脂肪瘤、神经纤维瘤等，均相对少见；肝包虫病主要流行于西北牧区。这些病变的有效治疗方法均为手术切除。

肝恶性肿瘤

常见的肝恶性肿瘤是肝癌，包括原发性肝癌和转移性肝癌。其他的肝恶性肿瘤，如肝肉瘤等，较少见。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤。最新数据显示，肝癌的发病率在我国恶性肿瘤中排第四位，死亡率更是高居第二位。原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和饮食双重因素影响。目前认为，肝癌的发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素以及某些化学致癌物质和水土因素有关。

原发性肝癌根据病理类型的不同，可以分为肝细胞癌、肝内胆管癌及两者同时存在的混合型肝癌。肝癌早期缺乏典型的临床表现，一旦出现症状和体征，如表现为肝区疼痛、肝脏进行性增大、全身乏力、食欲减退、腹胀等，则疾病多已进入中晚期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如果出现上述症状，应及时做各项详细检查，如超声、CT、核磁共振等。影像学检查结合甲胎蛋白（ AFP）检测，有助于早期诊断，甚至可以检出无症状体征的微小肝癌。

转移性肝癌又称继发性肝癌，是人体其他部位肿瘤转移至肝脏所致。转移性肝癌需要根据原发肿瘤的具体情况，统筹考虑行综合治疗。如肠癌仅有肝内转移，且肝内转移可切除者，可考虑肠癌和继发性肝癌一期切除，患者有长期存活甚至治愈的可能性。

随着医学科学的发展和进步，对肝癌的早期发现和早期诊断，以及采用以手术切除为主的综合治疗模式，大大提高了肝癌病人的治愈率和生存时间。尤其是近年来，微创手术发展迅猛，结合术前三维重建、术中超声定位和荧光导航，显著提高了手术的精准性和安全性，使更多的肝癌病人得到了有效治疗。

笔者在肝癌的精准手术方面积累了丰富的经验。我们在术前为患者肝脏做三维可视化模拟重建，并利用混合现实技术，明确肿瘤与肝脏、肝脏血管、胆道及周围脏器的关系，制定精准合理的手术规划。借助混合现实技术，肝脏、腫瘤、胆道、血管等目标在三维空间内一一呈现，为术前诊断、手术方案个体化制定和手术入路选择提供决策，显著提高了手术精度，减少了术中出血量，降低术后并发症发生率，缩短了手术时间和住院时间。另外，荧光染料通过不同的给药方式，可以实现肝肿瘤的染色及肝段的染色。对肝脏外科，荧光染色可以说是一项里程碑式的技术。此外，术中超声的应用也为手术起到了关键的导航作用。混合现实联合荧光技术以及术中超声导航，让外科医生如虎添翼，同时拥有了“透视眼”和“指南针”，使复杂的肝脏手术变得简单。

图1 原发性肝癌三维重建图

图2 转移性肝癌三维重建图

另外，对一些肝癌晚期的病人或全身状况不宜手术的病人，我们采用包括肿瘤消融、放射治疗、介入治疗、全身化疗、靶向治疗、免疫治疗和中医中药在内的一系列治疗，也可以显著提高总体疗效。

综上所述，肝脏占位性病变的种类繁多，性质复杂。若体检发现肝脏占位，我们不可轻视，须积极就诊，明确肝脏占位性质，再根据不同的性质采取不同的治疗方式。

火海钟 副主任医师

上海交通大学医学院附属第九人民医院普外二科支部书记，科副主任，副主任医师。医学博士，美国哈佛大学医学院附属麻省总医院博士后。在肝胆胰疾病、门静脉高压症、肠道肿瘤、疝与腹壁的诊治方面有较深的造诣，曾获中华医学科技奖一等奖、全国高校科技进步奖二等奖、上海市优秀青年志愿者、上海市卫生系统世博工作先进个人、上海市住院医生规范化培训优秀带教老师等荣誉。上海市医学会普外科专委会青年委员，上海市医学会普外科专科分会门静脉高压及脾脏外科学组委员，上海市中西医结合学会外科专委会委员，上海市医师协会普外科医师分会肝胆胰工作组成员，上海市抗癌协会大肠癌专业委员会肠癌转移学组委员。

坐诊时间：周一上午（北部），周三下午（南部）