高压氧治疗联合吞咽训练在前循环脑梗死后吞咽障碍患者中的应用

洪林云（通信作者），张亚兰，王珏

九江市第一人民医院 （江西九江 332000）

前循环脑梗死（anterior circulation infarction，ACI）是脑梗死的临床分型之一，特指颈内动脉系统发生堵塞梗死而引发的脑部功能受损，可诱发吞咽障碍、言语不清、听力下降等并发症。其中吞咽障碍是影响ACI 患者康复进程的重要因素，患者主要表现为口角流涎、饮水呛咳、吞咽过程咳嗽等症状，可导致自主进食困难，营养摄入不足，还可能误将食物吸入气管，增加吸入性肺炎的发生风险[1]。目前，临床针对吞咽障碍患者主要采用吞咽训练进行干预，以增强患者的吞咽功能，减轻临床症状[2]。但吞咽训练是一个长期的过程，起效较慢，患者依从性不高，易降低预期治疗效果。高压氧治疗是一种新兴疗法，能够增加组织细胞供血量，提高氧浓度，对急慢性缺氧、缺血性疾病具有独特的治疗效果[3]。但关于高压氧治疗联合吞咽训练在ACI 后吞咽障碍患者中的应用效果还有待进一步研究。鉴于此，本研究选取我院78 例ACI 后吞咽障碍患者为研究对象，分析高压氧治疗联合吞咽训练的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月至2022 年9 月我院收治的ACI后吞咽障碍患者78 例为研究对象，按随机数字表法分为两组，各39 例。对照组男20 例，女19 例；年龄44～71 岁，平均（55.56±4.33）岁；病程14～40 d，平均（26.61±3.29）d；体质量指数（body mass index，BMI）19.8～27.9 kg/m2，平均（22.48±1.29）kg/m2；分型：全前循环梗死（total anterior circulation infarction，TACI）型20 例，部分前循环梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）型19 例。试验组男22 例，女17 例；年龄46～70 岁，平均（56.39±4.71）岁；病程16～38 d，平均（26.53±3.31）d；BMI 20.1～27.8 kg/m2，平均（22.51±1.25）kg/m2；分型：TACI 型21 例，PACI 型18 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中ACI 的诊断标准，且经颅脑CT、磁共振血管造影等检查可见责任病灶；经洼田饮水试验，吞咽障碍分级为Ⅲ级以上；卒中病程≤180 d。排除标准：ACI 发病前出现吞咽障碍；合并口腔、咽喉部疾病；合并严重认知障碍；病情不稳定。

1.2 方法

两组均给予溶栓、调脂、降压、降血糖、抗血小板等基础治疗。

对照组行吞咽训练。训练开始前，对患者详细讲解造成吞咽障碍的原因，告知其康复训练的重要性，并介绍吞咽训练方法、意义及注意事项。具体方法如下。（1）咽喉冷刺激：嘱患者张口，用冰盐水浸湿的棉签刺激其软腭及咽后壁，20 次/组，1 组/d。（2）面部训练：嘱患者最大幅度地做张口动作，下颌向左右来回移动，手指轻揉咬肌，挤压两侧面颊空气，10 次/组，2 组/d。（3）呼吸肌训练：嘱患者吸气时鼻咽发“m”音，坚持8 s，15 次/组，3 组/d；双手进行推压动作练习，做推动作时吸气，并维持腹部膨胀状态8 s，压时则呼气并松手，使腹部凹陷维持6 s，15次/组，3组/d。（4）舌肌训练：嘱患者张口，舌头向外伸出并左右活动，反复做舌尖舔舐嘴唇动作，15 次/组，4 组/d。（5）咽喉肌训练：初始动作均为深吸一口气，之后闭气8 s，呼气分缓慢呼气、咳嗽3 声及用力发声3 种方式，均持续6 s，上述动作2 次/组，2 组/d，中途可休息8～10 min。需要注意的是，吞咽障碍患者进食时若取仰卧位，躯干应上抬30°，在偏瘫侧肩下垫枕头，头颈小幅度前屈，降低鼻腔逆流与误咽风险；若取坐位，需将躯干前倾约20°，颈部前屈，增加舌骨肌张力，上抬喉部，使食物能安全、顺利地进入食道，防止误咽诱发的吞咽反射。

试验组在对照组基础上给予高压氧治疗：提前告知患者注意事项，指导其戴上一次性使用高压氧舱输氧面罩[威海世创医疗科技有限公司，鲁威食药监械（准）字2009 第1560004 号]后进入高压氧舱（烟台宏远氧业有限公司，国械注准20163262254，型号：17-Y3600-007-03），舱内压力设置为0.21 MPa，1 次治疗分3 次进行，20 min/次，中途休息2～3 min。

两组均持续治疗1 个月。

1.3 观察指标

（1）神经功能：治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评估，该量表含11 个项目，总分42 分，评分越高则神经功能损害越严重。（2）吞咽障碍等级：治疗前后采用洼田饮水试验进行评估，嘱患者饮用30 ml 温水，根据其吞咽次数、喝水时长及是否伴有呛咳进行评级，分为Ⅰ级（一次饮尽且时间＜5 s）、Ⅱ级（吞咽次数≥2 次，时间＞5 s，无呛咳）、Ⅲ级（一次饮尽，有呛咳）、Ⅳ级（吞咽次数≥2 次，有呛咳）、Ⅴ级（常呛咳，吞咽困难）。（3）吞咽功能：治疗前后采用Mann 吞咽能力评价表（Mann assessment swallowing ability，MMASA）评估，该量表包括12 项内容，总分100 分，评分越高则吞咽功能越强。（4）生命质量：治疗前后采用吞咽障碍特异性生命质量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）评估，该量表包括44 个条目，总分220 分，评分越高则生命质量越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经功能

治疗前，两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组NIHSS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组NIHSS 评分比较（分，±s）

表1 两组NIHSS 评分比较（分，±s）

注：NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表

组别 例数 干预前 干预1 个月后 t P对照组 39 18.86±3.23 14.46±3.04 6.195 0.000试验组 39 19.04±3.27 8.34±1.06 19.439 0.000 t 0.245 11.871 P 0.808 0.000

2.2 吞咽障碍等级

治疗前，两组吞咽障碍等级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组吞咽障碍等级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组吞咽障碍等级比较（例）

2.3 吞咽功能及生命质量

治疗前，两组MMASA、SWAL-QOL 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组MMASA、SWAL-QOL 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MMASA、SWAL-QOL 评分比较（分，±s）

表3 两组MMASA、SWAL-QOL 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；MMASA 为改良吞咽能力评价表，SWAL-QOL 为吞咽障碍特异性生命质量量表

组别 例数 MMASA SWAL-QOL治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 39 72.31±8.22 88.27±9.14a 127.12±10.22 140.48±10.74a试验组 39 72.17±8.25 93.36±9.26a 127.27±10.35 146.51±10.87a t 0.075 2.443 0.064 2.464 P 0.940 0.017 0.949 0.016

3 讨论

ACI 患者出现吞咽障碍主要是由于舌下、舌咽、迷走神经等咽喉部后组颅神经功能障碍，支配咽喉部肌肉的神经功能受损而诱发，可引起机体不适，增加脱水、营养不良、肺部感染等风险，降低生命质量[5]。因此，及时有效的治疗对促进ACI 后吞咽障碍患者的康复十分重要。

咽部与口、鼻、喉等部位相通。正常人吞咽过程中，机体经一系列反射动作，封闭鼻咽与咽喉通道，防止食物意外进入鼻腔、气管等部位[6]。整个吞咽过程的协调性受吞咽中枢支配，ACI 后中枢神经受到损伤，导致患者吞咽时舌部动作时间延迟，整体肌肉协调性下降。临床通常采用洼田饮水试验划分吞咽障碍等级，视病情程度制定合适的康复训练方案[7]。中枢神经具有一定的可塑性与重组能力，这是减轻ACI 后吞咽障碍的关键[8]。吞咽训练通过刺激中枢神经，提高新运动投射区与侧支循环建立的速度，促进吞咽相关肌力恢复；吞咽训练按程序针对性地训练吞咽相关肌群的肌力与协调能力，加快吞咽器官血液循环，从而改善相关部位肌肉灵活度与协调性[9-10]。本研究中，咽喉冷刺激能够强化感觉冲动，提高吞咽中枢神经的敏感性，有效强化吞咽反射；面部训练能够帮助患者增加口腔内压力，放松局部肌肉，强化吞咽反射；呼吸肌训练可强化软腭的肌力，有助于去除咽部残留的食物，减轻呛咳症状；舌肌训练能够锻炼舌肌力量与舌头的灵活性，增加舌头、口腔集群运动的协调性；咽喉肌训练能够强化对吞咽肌群的刺激，诱发吞咽反射。但由于吞咽障碍病情复杂，单一采用吞咽训练治疗周期较长，患者难以长期坚持，易降低治疗依从性，影响治疗效果。因此，临床需优化治疗方式，进一步提升治疗效果。

高压氧治疗是一种生态级的治疗措施，安全性较高，已逐渐成为临床治疗ACI 后吞咽障碍患者的主要方法之一。本研究结果显示，试验组NIHSS评分低于对照组，吞咽障碍等级优于对照组，MMASA、SWAL-QOL 评分高于对照组，说明高压氧治疗联合吞咽训练的效果显著，能够改善神经功能、吞咽功能和生命质量，减轻吞咽障碍。其原因如下：高压氧治疗可有效改善患者局部脑组织中动脉血流量及含氧量，调节脑组织内供氧不平衡状态，从而减轻脑部损伤程度，重建正确、合理的呼吸方式，改善肺部通气及肺活量；高压氧治疗过程中，患者处于高浓度、高压力且密闭的环境中，可有效改善患者机体微循环，提高血管收缩能力，促进神经功能的恢复；此外，高压氧治疗可大大减轻患者的颅内压力，提升脑部血管的收缩力，从而降低脑部炎症水平及脑水肿的发生风险；因此，在吞咽训练基础上加用高压氧治疗，可发挥协同作用，不仅能够改善患者的吞咽障碍程度，还能够帮助患者重建正确的呼吸方式，改善其神经功能，增强康复疗效，进一步提高ACI 后吞咽障碍患者的生命质量[11-12]。

综上所述，高压氧治疗联合吞咽训练可改善ACI 后吞咽障碍患者的神经功能、吞咽功能和生命质量，减轻吞咽障碍，效果优于单一行吞咽训练。