腰方肌阻滞和腹横肌平面阻滞对开腹肝切除术患者术后镇痛效果的比较

张辉,杨倚天,贾佳,崔明珠,张连仲,张加强,王慧慧

(1.河南省人民医院 a.麻醉与围术期医学科;b.超声科,河南 郑州 450003;2.河南省医学科学院,河南 郑州 450003)

肝切除术是重要的肝癌手术治疗手段,尽管多数手术可以微创下采取腹腔镜进行手术,但由于肝脏肿瘤大小及位置的特殊性,许多病例仍需要进行开腹下手术治疗。开腹肝切除术通常采用右侧肋缘下切口,其切口长,创伤大,常常会导致患者术后疼痛剧烈,增加患者术后应激反应和并发症的发生,从而延长住院时间[1-2],因此进行充分的镇痛,有利于患者术后的恢复。随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的发展,多模式镇痛应用,尤其是超声引导下神经阻滞方法的应用,大大降低了患者术后的疼痛[3]。目前临床上有多种神经阻滞方法用于腹部手术的术后镇痛。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAP)作为一种腹壁神经阻滞技术镇痛效果确切[4],其超声图像下腹壁结构清楚,操作难度不大,初学者易掌握,常作为常规的镇痛手段,已广泛应用在各类型的腹部手术。腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)是将局部麻醉药注入至腰方肌周围的外周神经,其入路方法多,应用范围广,是近年来临床研究的热点[5]。这2种阻滞方法常被用于腹部手术中,以减少应激反应和全身麻醉药的用量,但两者用于开腹肝切除术的对比研究较少,故本研究对比QLB和肋缘下TAP对开腹肝切除术患者术后镇痛效果及恢复的影响,为临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究获得河南省人民医院医学伦理委员会批准[(2020)伦审第(198)号]。选择2021年2—9月在河南省人民医院择期行开腹肝切除术的100例患者。选取标准:(1)性别不限,年龄>18岁;(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[6]Ⅱ～Ⅲ级;(3)Child-Pugh分级A或B级。排除标准:(1)穿刺部位有感染;(2)体重指数≥30 kg·m-2;(3)严重器官功能不全;(4)凝血功能严重异常;(5)术前有慢性疼痛;(6)长期大量饮酒,有精神类药品应用史以及患有抑郁症。患者或家属签署知情同意书后,采用随机数字表法,将患者分为QLB组(Q组)和肋缘下TAP组(T组),各50例。

1.2 麻醉过程患者入室后常规进行无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、脑电双频指数(bispectralindex,BIS)监测,开放外周静脉通路。局部麻醉下行桡动脉及中心静脉穿刺置管(必要时),根据分组进行相应的神经阻滞。Q组:采用外侧弓状韧带上QLB穿刺方法[7],患者取左侧卧位,低频探头放置于腰椎棘突外侧,旁正中矢状面扫描,定位T12～L1椎体水平,移动探头向外,距中线3～5 cm处。待图像清晰后,采用平面内穿刺法,穿刺针针尖抵达外侧弓状韧带上方膈肌和腰方肌之间的三角筋膜间隙[8],注入少量水确定位置无误,注入3.3 g·L-1罗哌卡因30 mL。T组:患者取平卧位,高频探头置于右侧肋缘下,与肋缘平行,识别腹直肌鞘外侧缘、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,超声引导下进行平面内穿刺,针尖推至腹内斜肌和腹横肌之间间隙,注少量水定位无误后注射3.3 g·L-1罗哌卡因30 mL。30 min后测试阻滞范围,若阻滞范围不达标,则剔除病例。所有阻滞由同一名资深麻醉医生进行操作。麻醉诱导:分别静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg-1,舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1,依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1,顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1,吸氧去氮后行气管插管并机械通气,设置潮气量6～8 mL·kg-1,呼吸频率每分钟12次,吸呼比为1∶2,维持呼气末二氧化碳为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。静吸复合麻醉维持:持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,顺式阿曲库铵4～6 mg·h-1,并吸入体积分数1%～2%七氟醚。术中监测并维持生命体征平稳,控制心率每分钟50～80次,维持平均动脉压在基础值±10%水平,维持BIS在40～60。纠正电解质酸碱平衡,维持液体平衡。若术中发生心动过缓,即心率小于每分钟50次时,静脉注射阿托品0.3～0.5 mg,发生心动过速,即心率大于每分钟100次时,静脉推注艾司洛尔20 mg。如发生低血压,即收缩压<90 mmHg或<基线水平的20%,或平均动脉压<65 mmHg,静脉注射甲氧明1 mg。如发生高血压,即收缩压>160 mmHg或>基线水平的20%,静脉注射舒芬太尼5 μg,如血压仍不能下降,则静脉注射尼卡地平0.1 mg。术后患者送入麻醉后检测治疗室(postanesthesia care unit,PACU)苏醒,待患者苏醒,肌力恢复后拔出气管导管,观察,待生命体征平稳后送回病房。预防性使用止吐药托烷司琼防止术后恶心呕吐,术后镇痛采用静脉用电子自控镇痛泵,使用药物为:舒芬太尼2 μg·kg-1复合酮咯酸酸氨丁三醇120 mg,用生理盐水稀释到100 mL。调整参数:背景计量2 mL·h-1,单次计量2 mL,锁定15 min。术前已对患者进行宣教,在术后感到疼痛时进行可进行可按压止痛。

1.3 观察指标(1)神经阻滞的穿刺时间。(2)术后6、12、24、48 h由急性疼痛服务小组成员对患者进行随访,记录视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分。(3)术中和术后恶心呕吐或局麻药中毒等其他不良反应的发生。(4)术后住院时间。

2 结果

2.1 一般资料两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 阻滞时间及不良反应与Q组比较,T组的操作时间更短(P<0.05)。两组术中低血压和窦性心动过缓发生情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组神经阻滞时间及术中心血管不良事件比较

2.3 术后镇痛情况与T组比较,Q组术后6 h的VAS评分更低,镇痛泵有效按压次数更少(P<0.05)。其他时间点的VAS评分以及术后恶心呕吐的发生、术后住院时比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后VAS评分、不良反应及镇痛泵使用情况比较

3 讨论

TAP是临床上应用广泛的腹壁神经阻滞技术,多数用于下腹部镇痛,肋缘下TAP最初由Hebbard等[9]报道,可以对上腹部手术起到良好的镇痛效果[10]。QLB自2007年提出以来,在腹部手术中广为应用[11],近年来发现多种不同的穿刺入路,适应不同部位的手术,本研究参考相关文献[12],选取起效快、阻滞平面更高、适合上腹部的外侧弓状韧带上的穿刺路径。

本研究结果显示,Q组术后6 h的VAS评分更低,术后镇痛泵的有效按压次数更少,表明其镇痛效果优于肋缘下TAP。刘祥波等[13]的meta分析也有类似的结果,其机制可能是肋缘下TAP可阻滞T6～10支配的前腹壁神经传导[14]和T7～L1支配的前腹壁神经传导[15],阻滞相应的感觉神经纤维[4]从而降低术中以及术后腹壁伤口的疼痛,但对内脏痛的阻滞效果不佳[16]。QLB与肋缘下TAP一样对腹壁神经有阻滞作用,并且其沿着胸腰筋膜和胸内筋膜扩散到胸椎旁间隙,可阻滞部分交感神经,从而能够对内脏痛有一定的镇痛效果[17-19]。两组其他时点VAS评分差异无统计学意义,考虑主要原因是两组均是单次神经阻滞而不是置管进行连续的神经阻滞,其作用时间较短,故在术后早期的作用更为突出,而患者术后疼痛主要集中在术后早期,后续应用静脉镇痛,同样可以具有良好的镇痛效果。

本研究结果中,在术后恶心呕吐等不良反应方面,两组差异无统计学意义,考虑是两组使用的神经阻滞均能够在术后早期起到良好的镇痛作用,阿片类药物整体用药相对减少,从而不良反应也相应减少。许多关于神经阻滞的相关文献也都证明,术后恶心、呕吐等并发症也相应减少[20]。

本研究中,Q组操作时间更长,主要是腰方肌位置相对较深,超声下确认其位置需要辨认更多的周围组织结构。此外对于年龄大的患者,组织结构边界清晰度更差,增加了识别的难度,故需要更长的操作时间。

综上所述,对开放性肝切除术患者,外侧弓状韧带上QLB比肋缘下TAP有更好的术后镇痛效果,但需要更长的操作时间及熟练的穿刺阻滞技术。