基于Caprini与IMPROVE评分的预防式护理对腹部手术患者下肢深静脉血栓形成的影响

周之音 陈燕

1无锡市第二人民医院南院普外科 214002；2无锡市第二人民医院北院泌尿外科 214002

腹部手术为临床治疗十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊及胃部疾病的主要方式，能有效切除病灶，改善临床症状，但手术创伤、术后疼痛、肢体制动等因素将会损伤血管内皮与肌肉，导致血液处于高凝状态而增加多种并发症风险，影响康复效果与生活质量〔1〕。下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是由血液高凝状态、血流缓慢和静脉壁损伤等多因素相互作用所致的复杂性综合血栓疾病，形成后可诱发心源性休克、患肢残疾、慢性肺动脉高压等现象,具有较高的复发率与死亡率〔2〕。以往临床主要以物理疗法与药物疗法进行有效综合预防和干预,但患者个体性差异,导致疗效也不尽相同。因此对术后患者实行动态化风险评估,制定针对性、精准性的护理对策,前瞻性预防DVT的形成,促进患者术后康复进程,达到优质综合康复管理效应是临床工作重点。Caprini评分量表与IMPROVE评分均为个体血栓风险评估的有效、高准确性风险评估工具,相关研究表明,以Caprini评分量表与IMPROVE评分量表结果为依据,制定科学规范且有效的综合防控策略,能有效帮助医护者鉴别DVT高危患者,对DVT早期诊断、防治以及转归具有关键作用〔3-4〕。临床对Caprini评分量表与IMPROVE评分使用量较为广泛,但多集中于肿瘤患者及骨科围术期护理中,在腹部手术患者应用的相关研究报道较为少见。本研究旨在探讨基于Caprini与IMPROVE评分的预防式护理对腹部手术患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无锡市第二人民医院2020年3月至2021年7月腹部手术患者98例。根据抽签法将其分为对照组和研究组，各49例。纳入标准：均为普外科、肝胆外科及肿瘤外科腹部术后，术前无任何肢体功能障碍，既往无腹部手术史，对本研究知情且自愿参与者，具备正常沟通能力。排除标准：存在精神障碍，合并肝肾功能疾病，存在严重心脑血管疾病，临床资料不齐者且无法随访等腹部手术后患者。对照组男21例，女28例；年龄25～70岁，平均(51.46±6.42)岁；文化程度：初中以下13例，高中/中专25例，大专以上11例；已婚37例，未婚12例；疾病类型：肝胆类16例，肿瘤类23例，胃肠类10例。研究组男24例，女25例；年龄25～70岁，平均(55.87±6.75)岁；文化程度：初中以下11例，高中/中专23例，大专以上15例；已婚35例，未婚14例；疾病类型：肝胆类15例，肿瘤类24例，胃肠类10例。两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组给予常规护理流程，包括术前对患者进行术前评估、心理评估、风险评估，根据评估结果明确患者当前和潜在问题和需求，制定相应护理计划，内容包含：环境护理、常规宣教、饮食指导、术前准备；术后病情监测、切口护理、用药指导、卫生管理、感染防控、术后注意事项、出院指导等内容。研究组在基于Caprini联合IMPROVE评分基础上实施预防式护理，具体措施如下。

1.2.1成立护理小组 由具备丰富疾病治疗经验与临床护理经验的主治医生1名、护士长1名、护士2名共同成立该小组，明确组内成员护理工作，通过科室内学习、讲座、PPT案例分析等方式定期组织护理人员专业知识培训，涵盖腹部手术适应症，涵盖疾病类型与特点，手术流程、深静脉血栓的原理及危害、术后护理重点、特点、 Caprini与IMPROVE评分量表的应用和意义；预防方案的实施流程与注意事项等，同时包含患者沟通技巧、家属心理护理、资料收集方法，问卷使用方法等。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入该小组。

1.2.2Caprini血栓风险评估表与IMPROVE出血风险评分量表〔5-6〕分别于患者入院24 h内与术后6 h内应用Caprini血栓风险评估表与IMPROVE出血风险评分量表完成血栓风险级别筛查与出血风险筛查，其中Caprini评估表风险指数得分等于各项累加得分，总分0分无风险、1～2分低危风险、3～4分中危风险、5～8分高危风险、≥9分极高危风险；IMPROVE评分量表共有11个影响因素组成，任意一项符合患者病情则表明存在出血风险。见表1、表2。

表1 Caprini血栓风险评估表

表2 IMPROVE出血风险评分量表

1.2.3基于Caprini与IMPROVE评分的预防式护理 通过Caprini各维度评分汇总划分最终风险等级，并在查阅文献、咨询专家等基础上制定相应防治对策(无出血风险情况下)；根据IMPROVE评分结果，针对出血风险者应严格禁用或慎用抗凝药物、抗血小板药物及溶栓药物，并制定相应防护流程〔7〕。见表3、图1。

图1 基于Caprini与IMPROVE评分的预防式护理流程

表3 预防式护理方案内容

表4 深静脉血栓检查追踪表

1.2.4个体化护理的应用 ①入院教育：通过DVT预防指导手册、多媒体渠道等综合性健康教育，并教会患者患肢肿胀尺寸的测量方法(软尺测量双侧肢体踝上5 cm、髌骨下10 cm、髌骨上15 cm肢体周径)，皮肤出血点观察、服药不良反应观察方式，增强患者疾病自知力与病情识别能力。②术后防控：制定并发放“血栓防治有8问”思维导图〔8〕，内容包含你有观察肢体肿胀/颜色改变或疼痛现象吗？你运动后抬高患肢了吗？你今天遵医服用药物了吗？你今天完成康复锻炼了吗？你有做深呼吸或咳嗽练习吗？你穿弹力袜了吗？你戒烟或远离吸烟环境了吗？你有按时喝水和进食果蔬吗？，调动自身与家属防控力度。③文书记录：包含入院24 h-术后6 h-出院前的护理措施记录，记录药物预防类别、剂量、时间与途径；记录患者DVT评估结果与风险因素、物理预防注意事项；记录物理预防类型和尺寸；记录DVT效果差异的原因；记录物理预防的起始与结束时间；记录物理预防期间患者皮肤评估结果。④制定管理制度：成立多学科DVT防控小组，对组内成员进行DVT防治与护理技能培训，并制定DVT管理检查追踪表〔9〕(见表4)，对DVT防治工作督导检查、问题反馈与效果评价等。管理组负责患者病情风险评估、DVT防治措施的制定、院内DVT事件的统计、预防措施的有效性评价、方案的调整与优化；实施组负责方案的具体实施、持续风险评估工作、血栓患者肢体循环情况、方案的反馈和整改、患者各项指标的收集和统计等，并实施循环防控制度，控制及预防DVT的发生。

1.3 观察指标

①观察比较两组患者术后排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间等指标，各指标数值越小则表明该护理对患者术后康复越有效。②统计比较两组患者术后1 w、2 w、1个月及2个月期间下肢DVT发生情况，评定标准〔10〕：疼痛、组织张力增高、下肢肿胀；活动后症状加重，患肢抬高后缓解；浅静脉扩张且静脉血栓部位压痛；多普勒血流信号改变；患肢伸直或足背屈时小腿深部肌肉疼痛；小腿受压后方肌肉疼痛。③采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)〔10〕评定两组患者干预后生活质量，该量表包含生理机能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、精神寄托/宗教信仰等六个维度，共有24个条目，总分0～140分，分值越高则表明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后康复情况

干预后研究组术后康复情况显著优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后康复情况

2.2 两组生活质量评分

干预后研究组生活质量评分显著优于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组生活质量评分(分，

2.3 两组下肢DVT发生率

干预后研究组下肢DVT发生情况显著低于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 两组下肢DVT发生率〔n(%)〕

3 讨论

3.1 Caprini评分量表与IMPROVE评分临床应用现状和优势

下肢DVT是指静脉阻塞性回流障碍引起的机体生理和病理改变的病症，为腹部术后常见的潜在危害性并发症，形成后会造成术后血管阻塞，下肢血液供应减少，影响术后早期肢体功能锻炼的开展，增加术后并发症发生率，且后遗症遗留风险较高，住院时间和再入院率增加，影响患者康复质量及预后。相关研究发现〔11〕，DVT属可防治性疾病类型，早期评估识别风险因素并提前制定前瞻性护理对策可有效降低DVT的发生率，保障患者治疗安全与质量。但常规护理多以口头引导性建议为主，护理预防措施单一，仅侧重于早期活动，且缺乏专业性评估依据与相应护理对策，随意性较强，导致医患防控意识不足，护理满意度低下。血栓风险评估对DVT的预防至关重要，如何准确、及时掌握患者血栓风险是实施预防的首要条件。Caprini血栓风险评估量表涵盖住院患者DVT形成的所有因素，且风险评估要素均经循证验证后形成，Cronbach α系数为0.88～0.95，可广泛适用于住院患者下肢DVT风险评估的可行性评估工具〔12〕。IMPROVE评分是由一项国际多中心的回顾性研究所提出的首个针对VTE和DVT预防所编制的量表，美国胸科医师学会(ACCP)发布的第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》中曾明确指出，对手术与非手术患者出血风险评估中可优先使用IMPROVE评分表，该表对规范DVT风险评估、处理流程、预防以及护理措施等方面均可提供有效指导〔13〕。此外，李呈芹等〔14〕研究表明，在基于Caprini与IMPROVE评分指导下制定针对性防治护理，能显著加快患者术后康复进程，对相关并发症预防与优化生活质量均具有积极作用。

3.2 基于Caprini与IMPROVE评分的预防式护理在腹部手术患者中的应用效果

预防性护理是以患者主观意愿和临床研究资料为基础，结合以往实践经验，明确常见护理问题，预判患者病情发展中可能出现的情况，并提前针对性制定护理与重点防护措施。即以可信的、有临床价值的科学研究成果为护理依据，将护理研究和护理实践互相结合，达到减轻患者痛苦，促进病情更好痊愈的效果〔15〕。本研究在基于Caprini与IMPROVE评分指导下制定科学性、前瞻性护理措施后，研究组术后各时间段DVT发生率均显著低于对照组。分析其原因：本研究遵循预防为主原则，强调高危患者早期识别与预防，重视医护者思维能力与对护理问题的预见意识，强调对现存和潜在护理问题及时发现并解决，通过利用Caprini与IMPROVE评分量表辨别患者血栓与出血风险程度，有利于临床实现DVT的重点关注、尽早诊断和预防对策的精准化。王洋等〔16〕研究表明，患者疾病自我管理与疾病认知是术后并发症与DVT发生的主观因素，本研究通过反复多渠道的健康宣教能有效增强患者与家属对DVT的重视程度，了解并掌握DVT危害与防治对策，帮助患者正确认识疾病，提高DVT预防的遵医行为。苗素琴等研究中指出〔17-18〕，物理预防和康复锻炼是低、中危和伴有高出血风险患者预防DVT的首选方法。为此本研究将物理预防与康复锻炼的实施贯穿于整个围术期，可促进深静脉内血流速度和血流量增加，减少血栓形成。通过预防管理制度，落实患者评估措施的记录，有利于血栓管理工作趋于流程化，增加管理环节的连贯与程序性，使DVT的护理管理成为持续改进的动态过程，最终降低和控制DVT的发生。此外，早期活动与功能锻炼还能预防各种术后并发症，促进患者康复进程与生活质量的改善，与本研究结果相符。

综上所述，在基于Caprini与IMPROVE评分量表基础上实施预防式护理能帮助临床人员有效识别DVT高危人群，转变管理理念，完善DVT监控制度，将DVT防治与护理纳入持续质量改进系统，降低患者下肢DVT形成风险，该护理对护理实践结局与患者预后起积极促进和保障作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突