加味六味地黄丸汤方治疗轻度儿童下肢短缩畸形的疗效观察*

林伟栋 吕辰玮 沈鸿辉

（福建中医药大学附属漳州市中医院骨伤科 漳州 363000）

下肢短缩是小儿常见的肢体发育畸形，与小儿麻痹症、累及骨骺的创伤等因素有关，其不仅影响美观，若不及时加以纠正，可造成步态异常、脊柱侧弯、盆骨倾斜等并发症，影响儿童肢体正常发育[1]。同时下肢短缩可对骨盆、髋关节、腰椎产生异常压力，导致上述部位出现早期退行性病变[2]。此外，肢体短缩还会对儿童身心健康造成影响，容易产生自卑情绪，不利于身心健康。目前临床针对轻度儿童下肢短缩畸形主要以手术治疗为主，骨骺刺激术具有创伤小、住院时间短、简单易行等优点，有利于患儿术后早期进行下地活动，其在小儿麻痹后遗症中的作用已被证实，且患儿及家长更易接受[3～4]。中医认为，肾藏精，精生髓，髓养骨，骨骼的生长发育依赖于肾气的滋养和推动，故本病与肾精不足密切相关。六味地黄丸具有滋阴补肾之效，本研究探讨轻度儿童下肢短缩畸形患儿应用骨骺刺激术联合加味六味地黄丸汤方治疗的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将2020 年1 月至2021 年6 月医院收治的60 例轻度下肢短缩畸形患儿分为对照组和试验组，每组30 例。对照组男17例，女13 例；年龄2～14 岁，平均（7.15±1.20）岁；体质量13～55 kg，平均（23.45±3.07）kg；疾病类型：先天性下肢短缩畸形6 例，创伤性下肢短缩畸形5 例，脊髓灰质后遗症下肢短缩畸形14 例，其他5 例。试验组男19 例，女11 例；年龄3～14 岁，平均（7.20±1.17）岁；体质量15～57 kg，平均（23.67±3.10）kg；疾病类型：先天性下肢短缩畸形7 例，创伤性下肢短缩畸形4 例，脊髓灰质后遗症下肢短缩畸形15 例，其他4 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：20191201）。

1.2 入组标准 纳入标准：参照《实用小儿骨科学（第3 版）》[5]中的下肢短缩相关诊断标准，站立位X线片上测双下肢长度差距＜3 cm，属于轻度肢体短缺；年龄2～14 岁；创伤、非创伤（骨肿瘤、先天性发育异常、骨关节感染、特发性等原因）所致双下肢不等长；行单次骨骺刺激术；患儿家长签署知情同意书。排除标准：骨盆倾斜、骨盆发育不对称等原因所致双下肢不等长者；年龄＜2 岁或＞14 岁者；X 线片显示患肢骨骺部分或完全闭合者；正在接受其他方案治疗者；因基础疾病影响本研究及数据监测者。

1.3 治疗方法 对照组行骨骺刺激术治疗。平铺消毒巾，于股骨大粗隆下3～4 cm、股骨髁上5～6 cm 处外侧骺板近侧、胫骨髁下内侧3～4 cm 骺板远侧、内踝上5～6 cm 处，局麻下用0.8 cm 钻头钻孔。由股骨大粗隆下前后、胫骨髁下前后排列钻2～4 个孔，两侧2 孔穿过对侧皮质，中间2 孔不穿过对侧皮质，术毕无菌辅料包扎，定期更换辅料，避免碰伤，6 周内禁止剧烈运动，术后6 周进行康复训练，包括深蹲、原地跳跃等。术后3 个月测量结果，对于无明显改善者可再次行此手术。试验组在对照组基础上口服加味六味地黄丸汤治疗，组方：山萸肉、熟地黄各15 g，茯苓、怀山药各12 g，太子参、五加皮、牡丹皮、泽泻各9 g。此为10～14 岁用药剂量，2～6 岁用药剂量为原方的1/3，7～9 岁用药剂量为原方1/2。用40 ml 开水冲服，早晚各服20 ml，2～6 岁儿童可分多次少量服下，1 剂/d。为方便患儿服用，药剂采用中药全成分制剂，由福建中医药大学附属漳州中医院药剂科调配药物剂量。连续服用7 d 后间断7 d，以此循环4周为1 个疗程，共服用3 个疗程。

1.4 观察指标 （1）双下肢长度差。于术前及术后1个月、3 个月、6 个月分别行X 线检查，测量站立位X 线片上双下肢长度差距。（2）疼痛程度和下肢功能。疼痛程度采用视觉模拟评分表（VAS）评估；下肢功能采用Fugl-Meyer 下肢运动功能量表（FMA-L）评估，分值0～34 分，下肢运动功能与评分呈正相关。（3）并发症。如软组织感染、膝关节挛缩等。（4）不良反应。记录两组不良反应发生情况。（5）远期随访结果。治疗结束后随访12 个月，记录患儿短缩矫正情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组双下肢长度差比较 两组术前双下肢长度差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后1 个月、3 个月、6 个月双下肢长度差均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组双下肢长度差比较（cm，±s）

表1 两组双下肢长度差比较（cm，±s）

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2.2 两组术前、术后6 个月VAS、FMA-L 评分比较两组术前VAS、FMA-L 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后VAS 评分低于对照组，FMA-L 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前、术后6 个月VAS、FMA-L 评分比较（分，±s）

表2 两组术前、术后6 个月VAS、FMA-L 评分比较（分，±s）

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2.3 两组并发症发生率比较 试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.4 两组不良反应和远期随访结果比较 两组均未见明显不良反应。对照组平均短缩（2.72±0.10）cm，平均矫正（2.25±0.08）cm，完全矫正19 例。试验组平均短缩（2.74±0.12）cm，平均矫正（2.56±0.10）cm，完全矫正26 例。试验组平均矫正长度、完全矫正率高于对照组，差异有统计学意义（t=13.259，P=0.000；χ2=4.356，P=0.037）。

3 讨论

肢体短缩为骨科常见病，是指一侧患肢长度明显短于健侧，并伴有不同程度骨连续性异常或骨与关节畸形，会影响外观形态与行走姿势，造成肢体功能障碍[6]。儿童正处于生长发育的活跃期，骨骼是维持肢体生长发育所必需的支架[7]。儿童下肢短缩畸形若不能及时加以纠正，肢体发育则处于正常骨骼支撑丢失与生长发育快的矛盾中，造成各种继发畸形的发生风险增加[8]。针对下肢短缩，理论上可通过延长患侧肢体或缩短健侧以达到双侧肢体等长的目的，但后者仍然无法矫正患侧畸形，且易导致人体失去正常比例，因此不予采纳，临床主要通过延长患肢以达到治疗的目的[9]。以Ilizarov 技术为代表的骨延长术是治疗肢体短缩最经典的治疗方法，其可修复任意长度的骨缺损，新生骨痂愈合时间短，有助于缩短骨愈合时间，对矫正肢体不等长、修复骨不连、骨缺损等具有积极的作用，在肢体短缩畸形的治疗中受到广泛认可[10～11]。但其也具有一定的局限性，如术后易引发骨延迟愈合或不愈合、关节肌肉痉挛或脱位、成角畸形、针道感染等并发症。随着临床研究不断深入及医疗技术的发展，骨骺刺激术被逐渐应用于下肢短缩畸形的治疗中。既往骨骺刺激术多采用骨膜剥离法、克氏针骨骺端排孔钻孔法等，但仅有小部分患儿肢体短缩得以纠正，效果有限[12]。当前，骨骺刺激术采用骨、胫骨干骺端环钻开窗，对骨骺刺激的广度和深度明显增大，局部充血丰富，可加快局部代谢，同时进行吸收和增生，使成骨生长加速。此外，该术式根据畸形情况的不同，对骨骺刺激局部的侧重也不同，可增加局部可塑性，通过压力增减改变肢体形态，纠正畸形。骨骺刺激术创伤小，住院时间短，利于术后恢复，适用于儿童，其家长接受度也较高。但单纯应用骨骺刺激术仍未达理想的治疗效果，需联合其他治疗方案以提升治疗效果。中医药具有良好的机体调节作用，其重视整体辨证论治，注重局部和周身的有机联系，且价格低廉、毒副作用少，在临床治疗中受到越来越多的关注。

中医学认为，造成儿童下肢短缩畸形的重要原因在于肾气虚损，《黄帝内经》中早有记载：“肾主骨”，肾与骨之间存在密切的联系。该理论认为五脏之精由肾主，肾为生命之根，骨为藏髓之器，受精而生，血所养，髓之充，骨骼的生长、发育、代谢均有赖于肾精滋润[13～14]。《医法心传》中记载：“在骨内髓足则骨强”，《医宗金鉴》中记载：“小儿禀来气血虚，筋骨软弱步难移，牙齿不生发疏薄，身坐不稳语言迟，加味地黄为主治”。故治疗本病应以滋阴补肾为基本原则。本研究试验组术后双下肢长度差低于对照组，术后VAS 评分低于对照组，FMA-L 评分高于对照组，并发症发生率低于对照组，平均矫正长度、完全矫正率高于对照组，说明轻度儿童下肢短缩畸形应用骨骺刺激术联合加味六味地黄丸汤方治疗效果确切，可纠正下肢短缩，减轻疼痛程度，改善肢体功能，且并发症少，完全矫正率高。滋阴补肾的代表六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，被历代医学家所推崇，是为医治肾虚生骨迟缓小儿所设。临床被广泛应用于先天不足、身坐不稳、齿不速长、气血虚弱、言语迟、筋骨软弱等治疗中，取得了不错的效果。加味六味地黄丸汤方中熟地黄为君药，可填精益髓、滋阴补肾；怀山药可滋肾益精、健脾益胃；山萸肉可补益肝肾、涩精固脱；太子参益气健脾，三者共为臣药，可增强君药填精益髓、滋阴补肾、补肝健脾之功，使肝肾脾三阴同补；牡丹皮清泻虚热、清热凉血；泽泻利湿泻肾浊，可减轻熟地黄的滋腻；茯苓利水渗湿、健脾，并助淮山药健运；五加皮强筋骨、祛风湿、消水肿，共为佐药。上述药物合用可发挥滋阴补肾之效，契合本病病机，可从根本上解决病机，促进疾病恢复，缩短患儿康复进程。药理研究显示，六味地黄丸可促进骨组织中有机质的生成，抑制骨破坏，促进骨形成，利于加速骨愈合，其含有钙、磷、锌等儿童生长发育所需元素，有利于促进儿童骨骼生长；且可恢复创伤引起的红细胞免疫功能抑制，进而防治和改善创伤机体免疫功能紊乱；此外，其还可增强机体免疫力，促进新陈代谢，降低骨延迟愈合、感染等并发症发生率[15～16]。从安全性角度分析，两组均未见明显不良反应，说明本方案治疗安全性好，值得推广。骨骺刺激术联合加味六味地黄丸汤方治疗儿童下肢短缩畸形取得了较好的效果，填补了儿童下肢短缩畸形中西医结合治疗的空白，可为本病治疗提供一定的指导。然而本研究样本量偏少，其结果可能存在一定的偏差，后期应增加样本量，做多中心、大样本的研究，以进一步验证效果。综上所述，与单纯骨骺刺激术治疗相比，联合加味六味地黄丸汤方治疗轻度儿童下肢短缩畸形效果更佳，可纠正下肢短缩，减轻患儿疼痛，改善下肢运动功能，降低并发症发生率，提高完全矫正率，安全性好，是一种较为理想的治疗方案。