不同剂量右美托咪定超前镇痛联合TAP 在胃癌根治术中的应用

宋莹

（河南省新安县人民医院麻醉科 新安 471899）

近年来，受人们饮食习惯、结构等因素影响，胃癌发病率持续升高，威胁患者生命[1]。胃癌根治术是目前临床治疗胃癌的主要手段，虽有显著疗效，但手术麻醉、创伤、术后疼痛以及负性情绪等均可致使机体产生应激反应，进而影响手术疗效与患者预后[2～3]。相关报道指出，适当的应激反应虽可维稳机体内环境，但过度应激反应可造成机体内环境紊乱，损害其免疫功能[4]。对胃癌根治术患者而言，全麻属于其必要条件，但临床实践发现，全麻患者术后苏醒期仍会受手术刺激、机体疼痛等影响而产生较强的应激反应，在一定程度上增加术后恢复期风险[5]。因此，寻找一种麻醉效果确切，且可缓解患者术后机体应激反应，稳定其血流动力学状态的麻醉方案尤为重要。近年来，随着神经阻滞技术的快速发展，腹横肌平面（TAP）阻滞已被广泛应用于胃肠癌手术镇痛中[6]。超前镇痛是在疼痛信号传入中枢神经系统前应用镇痛抑制疼痛信号传导，发挥镇痛作用的一种镇痛模式，是多模式镇痛的重要组成部分[7]。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，不仅可缓解焦虑，发挥良好的麻醉作用，还不会引起呼吸抑制，有助于减轻术后机体应激反应[8]。鉴于此，本研究对胃癌根治术患者展开对照研究，探讨不同剂量右美托咪定超前镇痛联合TAP 阻滞对患者术后心率、血压、疼痛程度及应激反应等方面的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年9 月至2022 年8 月新安县人民医院收治的76 例胃癌根治术患者随机分为A 组与B 组，各38 例。A 组男21 例，女17 例；年龄52～77 岁，平均（65.33±6.10）岁；体质量指数（BMI）18～30 kg/m2，平均（24.76±3.55）kg/m2；基础病：高血压13 例，高脂血症9 例，冠心病4 例，糖尿病2 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级20 例，Ⅲ级18 例；文化程度：小学及以下11 例，初中及以上27 例。B 组男22 例，女16 例；年龄50～76 岁，平均（65.25±7.65）岁；BMI 18～30 kg/m2，平均（24.71±3.20）kg/m2；基础病：高血压15 例，高脂血症8 例，冠心病5 例，糖尿病1 例；ASA 分级：Ⅱ级21 例，Ⅲ级17 例；文化程度：小学及以下13 例，初中及以上25 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合胃癌相关诊断标准[9]；首次行胃癌根治术，且符合手术指征；ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级；知情同意参与本研究。（2）排除标准：对相关麻醉药物有过敏反应者；伴有精神或认知障碍者；伴有凝血功能障碍者；伴有周围神经病变者；腹壁皮肤或软组织存在感染症状者；长期接受镇痛药治疗者；伴有免疫系统疾病者；伴有严重肝肾功能障碍者；合并心肺功能不全者；影像学检查发现远处转移者；术前有放化疗史者。

1.3 麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁饮，进入手术室后给予血压、脑电双频指数（BIS）及心电图等监测，并开放外周静脉、颈内静脉。两组均于全麻前行双侧TAP 阻滞：协助患者取平卧位，保持双臂外展、暴露腹部皮肤，对腹部皮肤进行常规消毒、铺巾后，在超声高频探头上涂抹一定量耦合剂，置于一侧肋缘下方保持平行于肋缘，扫描至锁骨中线时缓慢移动探头探查腹壁肌肉，通过平面内成像，在针尖到达腹横筋膜层后向其中注入2 ml 0.9%氯化钠注射液，若顺利散开，代表穿刺点精准，待回抽无血后向该间隙内注射20 ml 0.375%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20133178）和2.5 mg 地塞米松磷酸钠注射液（国药准字H23020280），当药物以梭形散开后，再对另一侧以相同方法给予阻滞。阻滞完成后A组、B 组分别静脉泵注0.5 μg/（kg·h）、1.0 μg/（kg·h）盐酸右美托咪定注射液（国药准字H20110085）15 min 后再进行全麻。麻醉诱导方法如下：静脉注射2 mg/kg 丙泊酚中/ 长链脂肪乳注射液（国药准字H20143355）、0.05 mg/kg 咪达唑仑注射液（国药准字H20143222）、0.4 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054171）及0.15 mg/kg 注射用苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20174008），麻醉诱导完成后进行气管插管机械通气，呼吸频率、潮气量及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）分别设为10～15 次/min、8～10 ml/kg及34～45 mm Hg。麻醉维持方法如下：4～6 mg/（kg·h）丙泊酚注射液、0.5%～1.0%吸入用七氟烷（国药准字H20173007），术中控制剂量保持BIS 为40～60，并使用0.1～0.2 mg/（kg·h）顺阿曲库铵、0.1～0.2 μg/（kg·min）注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143314）。

1.4 观察指标 （1）心率、血压：分别于手术结束时、拔管即刻、拔管5 min 时测量两组心率、收缩压及舒张压。（2）疼痛程度、镇静效果：分别于术后即刻（T1）、术后6 h（T2）、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）、术后48 h（T5）时采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组疼痛程度，评分0～10 分，分数越高代表疼痛越严重；采用Ramsay 镇静评分量表评估两组镇静效果，1～2 分代表镇静不足，3～4 分代表镇静满意，5～6分代表镇静过度。（3）应激反应指标：分别于术前、术后48 h 时抽取两组3 ml 静脉血获取血清，通过化学发光法对两组血清肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）水平进行测定。（4）术后恢复情况：比较两组麻醉恢复时间、拔管时间。（5）不良反应：记录两组出现躁动、寒战、谵妄、高血压及呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 软件分析处理数据。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心率、血压比较 拔管即刻，两组心率、收缩压及舒张压均明显高于手术结束时（P＜0.05）；两组手术结束时、拔管即刻及拔管5 min 时心率、收缩压及舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后不同时间点心率、血压比较（）

表1 两组术后不同时间点心率、血压比较（）

注：与本组手术结束时比较，*P＜0.05。

组别n心率（次/min）手术结束时 拔管即刻 拔管5 min舒张压（mm Hg）手术结束时 拔管即刻 拔管5 min A 组B 组收缩压（mm Hg）手术结束时拔管即刻拔管5 min 38 38 t P 79.22±6.15 79.56±5.77 0.314 0.754 84.10±6.58*83.25±5.90*0.593 0.555 81.43±6.55 82.07±7.13 0.407 0.685 121.25±7.66 122.38±7.90 0.633 0.529 127.43±8.12*126.65±6.55*0.461 0.646 124.24±7.05 123.78±6.80 0.289 0.773 71.35±6.10 71.78±5.27 0.329 0.743 76.07±5.44*74.65±5.33*1.149 0.254 74.02±6.78 72.77±6.14 0.842 0.402

2.2 两组疼痛程度、镇静效果比较 两组术后不同时间点T1～T5 疼痛程度VAS 评分、镇静效果Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间点VAS、Ramsay 镇静评分比较（分，）

表2 两组术后不同时间点VAS、Ramsay 镇静评分比较（分，）

组别nVAS 评分T1T2T3T4T5 Ramsay 镇静评分T1T2T3T4T5 A 组B 组38 38 t P 3.78±0.68 3.60±0.60 1.224 0.225 4.24±0.57 4.13±0.52 0.879 0.382 3.91±0.50 3.83±0.42 0.755 0.453 3.32±0.46 3.24±0.31 0.889 0.377 2.40±0.52 2.33±0.40 0.658 0.513 3.52±0.54 3.67±0.67 1.075 0.286 3.40±0.49 3.51±0.56 0.911 0.365 3.32±0.55 3.43±0.60 0.833 0.408 3.24±0.53 3.33±0.47 0.783 0.436 3.17±0.45 3.23±0.42 0.601 0.550

2.3 两组应激反应指标比较 两组术后48 h 时血清E、NE 及Cor 水平均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术前、术后48 h 时应激反应指标比较（ng/L，）

表3 两组术前、术后48 h 时应激反应指标比较（ng/L，）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

组别nE术前术后48 h Cor术前术后48 h A 组B 组NE术前术后48 h 38 38 t P 94.52±10.14 95.00±9.57 0.212 0.833 107.33±9.12*105.37±10.25*0.881 0.381 233.67±54.25 235.20±46.79 0.755 0.453 272.65±49.10*265.32±51.68*0.634 0.528 99.87±12.30 100.73±11.25 0.318 0.751 118.67±13.55*115.50±12.49*1.060 0.292

2.4 两组术后恢复情况比较 A 组麻醉恢复时间、拔管时间明显短于B 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后恢复情况比较（min，）

表4 两组术后恢复情况比较（min，）

组别n麻醉恢复时间拔管时间A 组B 组38 38 t P 9.22±2.33 17.65±4.05 11.122 0.000 10.03±1.76 13.77±2.58 7.382 0.000

2.5 两组不良反应发生情况比较 A 组不良反应发生率（2.63%）低于B 组（10.53%）（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

胃癌根治术是近年来临床治疗胃癌的重要术式，虽腹腔镜等微创技术的广泛应用有效减轻了手术创伤，但术后仍会出现不同程度的疼痛症状，致使机体产生应激反应，影响其心率、血压等，延长术后恢复时间，不利于患者预后[10]。因此，如何进一步优化镇痛方案，从而促进患者术后恢复成为近年来外科关注的重点内容。

TAP 阻滞技术可通过将局麻药直接注射至腹横筋膜层，从而有效阻滞T7～L1脊神经，发挥镇痛作用，近年来随着TAP 阻滞技术的不断成熟，其与其他镇痛方式的联用方案也逐渐被应用于多种胃肠手术中，取得了一定成效[11～12]。超前镇痛可通过在疼痛信号传入中枢神经系统前应用镇痛药物，从而抑制疼痛信号传导，降低疼痛中枢对于疼痛刺激的敏感性，达到减轻疼痛的目的，近年来被广泛应用于腹部手术中，深受医患的认可[13]。右美托咪定作为一种相对选择性α2肾上腺素受体激动剂，可通过对α 肾上腺素受体产生激动作用，从而发挥镇静效果，在临床上常被用于行全身麻醉手术患者的气管插管及机械通气时，具有协同全身麻醉，从而增强麻醉效果的作用[14]。黄雪梅等[15]研究指出，相比于应用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定，在老年腹腔镜胃癌根治术中应用1.0 μg/（kg·h）右美托咪定不但可获取良好的术后镇痛效果，还可缓解术后机体应激反应。而刘轶等[16]研究指出，胃癌根治术中给予0.5 μg/（kg·h）右美托咪定可有效减轻术后应激反应，减少不良反应的发生。由此可见，目前对于右美托咪定的适用剂量仍有一定争议性，需进一步展开研究进行探讨。

本研究将不同剂量右美托咪定超前镇痛联合TAP 阻滞应用于胃癌根治术中，结果显示，拔管即刻，两组心率、收缩压及舒张压均明显高于手术结束时，而两组手术结束时、拔管即刻及拔管5 min 时心率、收缩压及舒张压比较相当；两组T1～T5 VAS、Ramsay 镇静评分比较相当；两组术后48 h 时血清E、NE 及Cor 水平均明显高于术前，但组间比较相当；A 组麻醉恢复时间、拔管时间明显短于B 组；A组不良反应发生率（2.63%）低于B 组（10.53%）。这提示相比于应用1.0 μg/（kg·h）右美托咪定超前镇痛联合TAP 阻滞而言，应用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定超前镇痛联合TAP 阻滞，不仅可获得与其近似的术后镇痛、缓解机体应激反应及稳定心率、血压等效果，还可更有效地促进患者术后恢复，在一定程度上减少不良反应的发生。究其原因可能在于右美托咪定的剂量增加不仅可增加麻醉深度，从而延长患者术后麻醉恢复时间及拔管时间，同时还会对机体产生更高的药物毒性，导致不良反应增多，影响麻醉安全性。

综上所述，采用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定超前镇痛联合TAP 阻滞，可在确保良好术后镇痛、镇静、减轻机体应激反应及维持心率、血压稳定的基础上，有效缩短胃癌根治术患者术后恢复时间，且麻醉安全性高。