医院-社区-家庭治疗联盟对呼吸系统慢性疾病患者肺康复的影响

吴绮 王芳

合肥市第二人民医院广德路院区呼吸内科二病区 230011

呼吸系统慢性疾病是高发于中老年人群的非传染性常见病，主要包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等，以咳嗽、胸痛、气短、呼吸困难等为临床表现〔1-2〕。呼吸慢病起病隐匿，且易反复发作，常引发其他严重并发症，严重危害患者的生命健康与生活质量〔3〕。肺康复有助于改善呼吸慢性病患者的呼吸功能，延缓患者肺功能的下降，预防急性加重的发生，但患者及其家属对疾病与康复的认知不足，导致肺康复效果不佳〔4-5〕。治疗联盟通过医疗机构与患者家庭之间互动联盟，采取多种方式对患者及其家属进行健康宣教与培训，鼓励患者家庭积极参与对患者的护理与决策的理念，有学者将其应用于精神疾病的护理服务中，取得良好应用效果〔6-7〕。基于此，本研究将医院-社区-家庭治疗联盟应用于该院收治的呼吸慢病患者的肺康复中，探究其实际应用效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月至2019年5月合肥市第二人民医院收治的呼吸系统慢性疾病患者110例作为研究对象，通过数字表法随机分为联盟组和对照组各55例。联盟组男33例，女22例；年龄40～78岁，平均(59.42±10.13)岁；病程2～15年，平均(9.71±3.49)年；肺功能分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级32例，Ⅳ级6例。对照组中男31例，女24例；年龄40～80岁，平均(61.98±11.65)岁；病程2～15年，平均(10.56±3.37)年；肺功能分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级11例，Ⅲ级34例，Ⅳ级5例。两组患者在性别、年龄、病程及肺功能分级等基本资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经影像学及肺功能检查确诊为呼吸系统慢性疾病；②意识清醒，沟通无障碍，且具备一定生活自理能力；③患者居住地具备对应的社区卫生服务中心，且至少有1名主要照顾者参与研究；④患者及其家属知情本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①伴有心、肝及肾等重要脏器功能障碍的患者；②伴有活动性关节炎等疾病导致运动功能受限的患者；③伴有精神障碍的患者；④伴有严重心血管疾病或恶性肿瘤的患者。

1.3 研究方法

1.3.1常规护理 对照组接受常规护理，包括：健康宣教、用药指导、饮食指导、运动指导、心理护理、出院前评估、康复指导、家庭护理指导、定期复诊、电话随访等。联盟组在此基础上应用医院-社区-家庭治疗联盟干预。

1.3.2医院-社区-家庭治疗联盟 组建包含呼吸慢病专科医生与护士、康复医生、社区卫生服务中心相关医护人员及患者照顾者在内的治疗联盟，所有成员均经过治疗联盟与肺康复专项培训，尤其对于患者照顾者，需重点讲解治疗联盟的目的、意义及干预流程等知识以及肺康复相关知识，取得其支持与配合后，召开小组会议，鼓励患者照顾者及社区卫生服务中心相关医护人员表达实际需求，结合国内外相关文献及临床经验，制定干预方案，本次干预分为院内护理、社区护理及家庭护理三个部分，具体内容如下。

1.3.2.1院内护理 ①患者出院前1 w，对患者一般资料、生活状况、居住情况、肺功能等进行综合评估，建立个人健康信息档案，并根据患者情况帮助其选择正规、离家较近的社区卫生服务中心，医院和社区卫生服务中心分别确定1名联盟联络员，负责医院与社区卫生服务中心的信息交流及互动工作，将患者个体健康信息档案交接给社区相关医护人员，告知患者及其家属出院后定期复诊的时间、地点与重要性：②评估患者及其照顾者对疾病、肺康复、健康生活方式等的认知程度，采用通俗易懂的语言，配合图片、视频及宣传手册，重点讲解其薄弱知识及培训掌握不佳的康复技能，指导患者进行康复训练，包含缩唇呼吸(患者经鼻吸气，呼气时缩唇用口呼出，缩唇程度由患者根据自身情况自行调整)、腹式呼吸(患者取卧位、坐位或立位，左右手分别放置于上腹部与前胸部，呼气时腹部下沉，左手稍微用力，吸气时上腹部缓缓隆起，注意与缩唇呼吸相结合，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，10～15 min/次，1～2次/d，可视情况逐渐增加时间或次数)、辅助呼吸(患者取仰卧位，双手放于腹部，经鼻深吸气，同时手随着腹壁上抬，呼气时略微张口呼出，呼吸末时双手向身体上后方按压辅助腹部回缩，10～15 min/次，2次/d)、有效咳嗽(咳嗽前缓慢深吸气，吸气后屏气片刻，身体躯干略微前倾，手臂平放于两侧胸壁下部，内收并稍加压，咳嗽时腹肌用力收缩，一次吸气，连续咳嗽三声，然后停止咳嗽，并缩唇将剩余空气缓缓呼出，再平静呼吸片刻，准备再次咳嗽)、有氧耐力运动(步行、爬楼梯、登山等，1～2次/d，30 min/次)等，并帮助患者制定个体化康复计划，强调训练频率、强度、注意事项等相关知识，嘱咐患者严格遵医嘱保持康复训练及健康生活。

1.3.2.2社区护理 社区医护人员接收到患者档案后，根据患者情况制定详细随访计划，通过社区门诊、电话随访及家庭访视等形式定期了解患者康复情况，主要内容为：①社区护士每周对辖区内患者进行1次电话随访，每次15～30 min，了解患者近期康复情况、居家健康行为及家庭环境适应情况，鼓励患者表达自身需求、疑惑及遇到的问题，并给予针对性指导；②每个月派出专科医生及护士在社区门诊开展呼吸慢病康复交流活动，活动地点选择患者分布较为集中、交通便捷，且无对照组患者分布的社区，鼓励患者互相交流康复经验、感受与心得，并评估患者康复意愿、康复现状及康复满意度，了解患者提出的问题与意见，活动结束后与社区医护人员共同汇总分析原因，提出相应改进措施；③社区护士根据辖区内患者居家情况每1～2个月进行一次家庭访视，现场检查患者康复情况与康复训练掌握情况，根据结果对患者进行一对一健康指导，并评估患者社区与居家环境、呼吸系统情况、日常生活情况、患者康复信心及患者照顾者参与意愿等情况，讲解呼吸慢病防治相关政策及社会福利，对患者的良好依从性行为予以肯定，鼓励其充分利用社区资源进行自我管理与康复。

1.3.2.3家庭护理 由社区医护人员与患者照顾者组成家庭护理小组，指导照顾者与患者共同学习疾病相关知识与康复技能，鼓励照顾者积极参与患者的康复护理，具体内容为：①评估社区与居家周边环境，识别潜在风险因素，指导患者照顾者改善居住环境，注意开窗通风及保持干净整洁，劝导患者戒烟的同时注意避免被动吸烟，并根据患者社区与居家周边环境，选择适宜的户外运动，以散步、爬楼梯、太极拳等有氧运动为主，指导患者运动间隙配合进行呼吸操、腹式呼吸、缩唇呼吸等调节身心状态；②现场了解患者日常饮食结构及饮食习惯，逐项对食物种类、烹调方式及摄入热量等进行纠正，要求患者照顾者共同参与，使患者照顾者充分掌握正确饮食结构、食物种类与烹调方式，倡导多进食高维生素、高热量食物，适量摄入蛋白质与碳水化合物；③积极与患者及其照顾者进行沟通交流，沟通过程中注意观察患者情绪状态，评估患者有无心理问题，鼓励患者家属多与患者交流，给予患者情感支持与复位，指导患者通过音乐疗法、转移注意力、放松训练等方式调节自身情绪，并告知患者及其照顾者在遇到问题时，及时向医护人员寻求帮助，对其提出的问题进行针对性指导；④加强专科医护人员、社区医护人员与患者家庭的合作，定期对患者的康复执行情况、康复效果、心理状态及提出的问题等信息进行交流，共同分析、制定及执行相应改进措施。

1.4 观察指标

①采用肺功能检测仪测量两组患者肺功能指标〔8〕，包含肺活量(VC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1/FVC)、呼吸峰流速(PEF)、脉指氧饱和度及心率。②统计并比较两组患者康复训练依从性，分为完全依从、部分依从及不依从3个等级，以患者完全掌握训练内容并主动完成每日训练计划为完全依从，以患者需在他人(家属或护理人员)督促下才可完成训练计划为部分依从，以患者在他人督促下仍不能完成训练计划为不依从。总依从率=(完全依从+部分依从)/总例数×100%。③采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)〔9〕评估两组患者生活质量，该问卷包含三个部分，分别为症状、活动能力及疾病对日常生活的影响，其中症状部分包含8个单项选择题，活动能力及疾病对日常生活的影响两部分以是非题为主，由患者评述疾病对日常生活与工作的影响情况，总分范围0～100分，得分越高表明生活质量越差〔8〕。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者肺功能指标比较

干预前，两组患者肺功能各项指标相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者肺功能各项指标均得到显著改善，且联盟组患者肺功能各项指标改善效果显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 干预前两组患者肺功能指标比较

2.2 两组患者康复训练依从性比较

联盟组康复训练总依从率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者康复训练依从性比较〔n(%)〕

2.3 两组患者生活质量比较

应用医院-社区-家庭治疗联盟后，联盟组患者生活质量总分及各维度得分均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生活质量比较

3 讨论

近年来，随着空气污染的日益加重，呼吸慢病的发病率呈逐年升高趋势，已成为我国居民的主要死亡原因之一，其中慢性阻塞性肺疾病是所有呼吸慢病中除哮喘外最常见的，其发病率已增至13.6%～13.7%〔10-11〕。由于呼吸慢病病情长期缓慢进展，且迁延不愈，严重损害患者肺通气，导致患者不自觉形成不良呼吸习惯，其日常活动能力及生活质量明显降低〔12〕。相关研究指出〔13-14〕，呼吸慢病患者的健康行为与其病情预后密切相关，但多数患者对疾病缺乏正确认知，容易导致一系列身心问题，严重影响其肺康复效果。因此，探究一种科学有效的干预模式，提升患者的健康认知水平，对提升康复效果及生活质量具有重要意义。

目前，随着医疗服务效率的不断提升，越来越多的慢性病患者在疾病尚未完全康复的情况下就出院居家康复，如何有效衔接医院、社区与患者家庭，避免院外康复工作的脱节，使患者获得全面、连续、优质的护理服务，逐渐受到人们的广泛关注〔15-16〕。江剑鸣〔17〕将呼吸内科-家庭病床一体化护理干预应用于COPD患者的肺康复护理中，观察组患者肺康复情况显著优于对照组，且观察组患者生活质量显著高于对照组。楚斯垠等〔18〕在慢性病管理中应用医院-社区-患者三元联动延续护理模式，为出院慢性病患者提供不间断、无缝隙的护理服务，显著提升患者的服药依从性、日常生活能力、自我管理能力及生活质量。本研究中由医院、社区卫生服务中心及患者家庭组成医院-社区-家庭治疗联盟，成员包含呼吸慢病专科医生与护士、康复医生、社区卫生服务中心相关医护人员及患者照顾者，通过出院前1 w对患者进行全面评估并建立个人健康信息档案，帮助患者选择合适的社区卫生服务中心及制定院外康复计划，对患者认知薄弱处、康复技能不熟处进行重点讲解与培训，确保患者充分做好出院准备；通过提前将患者健康信息档案交接于社区卫生服务中心，便于社区医护人员根据患者情况制定社区护理方案，患者转入社区后定期通过社区门诊、电话随访及家庭访视，从多种途径了解患者居家情况及康复情况，识别潜在风险因素并给予针对性指导；通过由社区医护人员与患者照顾者组成的家庭护理小组，鼓励患者照顾者积极参与患者的康复护理，给予患者更为适宜的居住环境，使患者保持健康生活状态，并根据患者实际情况给予饮食指导、运动指导、心理疏导等多方面护理措施，充分满足患者的身心需求，提高患者的康复依从性。

同时，干预过程中加强医院专科医护人员、社区医护人员与患者家庭的沟通协作，定期对患者的康复执行情况、康复效果、心理状态及提出的问题等信息进行交流，共同分析原因及制定改进措施，充分体现护理服务的连续性与有效性，使护理质量得到持续性提升。本研究说明医院-社区-家庭治疗联盟可引导患者形成健康信念，建立并保持健康行为，提升呼吸慢病患者的康复训练依从性与康复效果，有利于改善患者的肺功能、降低心率及提升脉指氧饱和度，降低疾病对其日常生活造成的不利影响，从而提升患者的生活质量。

综上所述，医院-社区-家庭治疗联盟能有效改善呼吸慢病患者的肺康复依从性，提升患者的康复效果，从而提升其生活质量。

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