基于Gagne认知理念的教学方案对ICU患者谵妄综合征认识情况、护理能力的影响

杨柳 林秀凤

1聊城市中医医院重症监护室 252000；2聊城市中医医院心病科 252000

谵妄是在广泛性脑功能低下基础上出现急性脑器质性综合征，为ICU机械通气患者常见并发症，发生后常伴有意识模糊、睡眠-觉醒周期紊乱、认知障碍、注意力缺损、精神运动异常等特征，临床可分为躁动型、安静型与混合型三种类型〔1〕。据文献报道，接受ICU机械通气治疗患者谵妄发生率高达60%～80%，其中约33%～84%的患者尚未及时诊断与处理，导致患者通气时间延长、总住院时间增加，严重者还将对患者近远期认知功能遗留不可逆的损伤〔2〕。护士在ICU医疗体系与护理中占据重要位置和作用，其谵妄认知水平与护理专业能力对患者病情变化的识别与后期康复等方面均具有关键作用。然当前临床谵妄综合征理论教学常以被动灌输为主，且前瞻性培训少，致使护士临床实践中谵妄防控能力仍存在局限。Gagne认知理念是在信息加工心理学原理上所提出的教学方式，旨在通过掌握个体认知现状与需求，制定针对性干预措施，以激发学习者学习兴趣与主动性为目标，进而保障护士护理认知与行为能力的提升〔3〕。本文拟探讨基于Gagne认知理念的教学方案对改善ICU患者谵妄综合征认识情况、护理能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月聊城市中医医院护士30例与ICU患者60例作为研究对象，采取随机数字抽签法分为对照组(护士15例，患者30例)和观察组(护士15例，患者30例)。护士纳入标准：①工作年限≥3年，②身体状况良好者，③持有注册护士执照，④自愿参与研究。排除标准：①进修护士，②干预期间休假者，③个人档案不齐者。患者纳入标准：①年龄≥18岁，②格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分≥10分，③ICU住院时间≥24 h。排除标准：①住院前有谵妄综合征病史者，②孕妇及哺乳期妇女，③临床资料不完整者。对照组护士男3例，女12例；年龄22～45岁，平均(30.39±1.50)岁；工作时间3～20年，平均(5.05±0.91)年；最高学历：15例均为本科。观察组男2例，女13例；年龄25～47岁，平均(31.08±2.11)岁；工作时间：3～20年，平均(6.46±0.89)年；最高学历：15例均为本科。对照组患者男17例，女13例；年龄26～66岁，平均(46.82±3.82)岁；文化程度：高中以下21例，大专及以上9例。观察组男16例，女14例；年龄25～64岁，平均(45.16±3.01)岁；文化程度：高中以下20例，大专及以上10例。两组护士与患者基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组通过发放相关资料与手册、集中讲课与护理查房等常规培训提高护士对谵妄综合征的认知，并每月通过理论知识考核、谵妄防控技能考核对护士整体认知与护理行为进行评分。观察组在此基础上实施基于Gagne认知理念的教学方案对护士展开谵妄综合征相关培训，具体如下。

1.2.1明确护士谵妄认知现状与需求 通过个人信息收集掌握护士基本情况，采用《ICU护士谵妄知识与实践水平问卷》进行现状调查，其中知识量表内容涵盖ICU患者谵妄风险因素、预防措施、高危患者的识别与特征等内容，总分26～78分，根据得分分为优(>65分)、中等(52～64分)、一般(39～51分)、低下(<38分)4个等级；实践量表包含ICU患者宣教、症状管理与治疗方案、患者谵妄评估与识别、用药管理及注意事项等内容，总分20～200分，根据结果分为优秀(>161分)、中等(121～160分)、一般(81～120分)、低下(<80分)5个等级。结果显示，该院护士知识量表平均得分为(46.85±4.82)分，实践量表平均得分为(130.58±12.48)分，护士对谵妄知识与实践水平亟待提升。

1.2.2教学内容的制定 由护理管理者1名、主管护师1名、带教护士2名等共同组成教学小组,组内成员均具有丰富专业理论知识和较强的语言沟通能力,且均统一参加谵妄综合征专业知识与Gagne认知理念的培训,最后以《ICU护士核心能力建设指南》《ICU护士谵妄综合征在职培训指导》《护理人员规范化培训实施细则》〔4-6〕等教材为理论基础,通过结合临床护士基线调查和护士谵妄认知与实践现状与需求,经课题小组成员咨询专家、组内讨论后确定初步的教学框架、明确思路并编写研究方法,制定针对性教学内容。见表1。同时要求管理人员及时根据该院护理不足现状采取适当修订与调整,以确保整体教学质量。

表1 护士谵妄综合征教学内容

1.2.3教学课程的设置 护士长自行设计教学形式需求问卷，由护士根据自己需求仔细填写，根据结果制定具有针对性、个性化教学计划和具体教学形式，见表2。采用理论与实践相结合、线上与线下相连贯的多元化培训方式开展教学，本次教学贯穿Gagne认知理念，分为动机阶段、领会阶段、习得阶段、反馈阶段4阶段进行，共2个月，教学过程中带教老师应根据实际情况适当满足护士需求，提高护士参与度，实现人性化教学模式。

表2 Gagne认识教学课程

1.2.4双向考核与评价 参考相关文献〔7〕，结合该院实际情况，师资信息与护士相关资料制订教师综合能力评教表与护士综合能力评学表，实现对护士多维度、多层面的全方位考核，以全面客观评价“教”与“学”的质量。该量表均含有20个条目，包含5个维度，采用1～4分评分法，总分100分，得分<60分为差，60～79分为中等，80～89分为较好，≥90分为优秀。在护士各阶段培训结束后发放该问卷实施双向评估调查，根据护士与教师反馈信息，明确教学过程中的薄弱环节，共同采取相应调整与改进，以便于其更好地掌握学习内容，促进其护理行为与态度的持续提升。

1.3 观察指标

①参考李宜静等翻译的由Hamdan学者所制的《ICU护士谵妄知识与实践水平问卷》〔8〕对干预前后护士谵妄知识与实践水平进行调查，该问卷由谵妄知识量表与谵妄实践现状量表组成，知识量表内容共26条目，采用1～3分评分法，总分为26～78分；实践量表共20条目，采用0～10分评分法，总分20～200分，得分越高表明护士谵妄综合征认知与护理能力越好。②观察比较两组护士谵妄防控措施达标情况，包含夜间诊疗、夜间噪音、室内灯光、功能锻炼、镇静药物、生物钟模拟镇静等内容，达标率越高说明护士谵妄防控能力越好。③统计比较两组患者干预后第5天、第7天与第15天谵妄综合征发生率，评定标准：采用重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)〔9〕评估，根据患者定向力障碍、不恰当情绪/语言、幻觉、精神运动性兴奋/迟钝、症状波动、意识状态改变水平等8方面的有无情况进行评价，有计为1分，无则为0分，总分>4分即表示患者存在谵妄现象。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护士谵妄认知与护理能力比较

干预后，观察组护士谵妄认知与实践护理能力评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组护士谵妄认知与护理能力比较

2.2 两组护士谵妄防控达标情况比较

干预后，观察组护士谵妄防控各指标达标率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组护士谵妄防控达标比较〔n(%)〕

2.3 两组患者谵妄发生率情况比较

干预后，观察组患者谵妄发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组谵妄发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 护士谵妄防控能力现状

谵妄综合征是以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，以起病急、病变发展迅速、病程短的中毒感染及脑外伤病变等患者中最为常见，故又称为脑病综合征〔10〕。ICU患者因病情危重、长期制动、气管插管、镇痛镇静药物的使用及深静脉导管产生的隐匿性疼痛等多种因素导致成为谵妄的高危人群，发生后将对住院时间、医疗资源、患者认知功能及疾病预后造成严重消极影响〔11〕。大部分ICU患者自我护理意识与能力基本丧失，因此护士谵妄综合征病情识别与管理中具有重要作用，其对该症的认知与护理执行能力能直接影响患者治疗结局。结合有效教学方法给其传授专业理论知识与技能，是护士对谵妄认识与护理的转变，掌握相关专业操作技能的主要途径，然当前临床因培训体系不足、缺乏质量监督导致护士相关知识欠缺、谵妄防控实践依从性较低，导致谵妄早期诊断与控制率低下，谵妄防控措施的实践效果〔12〕。

3.2 基于Gagne认知理念的教学方案对改善ICU患者谵妄综合征认识情况、护理能力的影响

Gagne认知理念是由加涅学者在行为与认知心理学基础上所提出的多元线性教学理论，旨在以学生为中心、临床教学需求为导向，能力需求培养为目标，通过充分发挥个人主观能动性为其传递知识技能，鼓励学生去探索自己注意、学习、记忆和思维的过程，帮助其掌握个人所需能力，学习所需知识〔13〕。该理论优势在于：将学习的过程解释为信息加工的过程，要求教师合理安排课程和教学内容，减少知识间的相互干扰，以促进记忆；其次，将学习内容按照重要性与可操作性由低到高排序，教学期间采用由易到难的方式递进教学，来提升学生知识掌握度〔14〕。苏婧等〔15〕研究发现，将该理论为主导的教学方式应用于护士谵妄认知培训中，能有效提升护士谵妄综合征护理技能与知识的掌握度，促进其临床识别与处理能力，降低谵妄发生风险。本研究结果表明，该教学方式对提升护士谵妄综合征认知与技能，提高护士谵妄防控能力，降低ICU患者谵妄发生风险与概率是切实可行的，与既往研究结论相符。

分析其原因为：本研究以提高护士谵妄护理综合能力为目标，以丰富教学资源为依托，基于护士认知现状与需求为导向，制定阶段性、专业性、有序性的多元化教学内容与模块，针对性提供高质量、高效果的教学体验，保障临床培训质量和教学成效。其中示范操作、视频推送、集中讲解、理论授课等教学方式能有效促进护士将教与学、认知与情感、形象思维与抽象思维充分结合，帮助护士建立更为主动、积极学习态度，掌握关于谵妄更专业的理论知识，完成实践-理论的循环转换过程，进而促进护士谵妄认知水平与护理技能的掌握度。谵妄防控措施达标情况的观察可以有效检测护士的护理能力。本研究通过实景体验、角色扮演、问题导向教学法、情景模拟等多种主观生动的教学方式，能让护士在真实情景中运用所学理论知识去培养谵妄综合征相关护理技能，有利于增强其对于谵妄综合征的早期观察、分析、预测与处理能力，将护士理论知识逐步转化为临床护理能力，提升实践操作能力，进而增强护士谵妄综合征的实践防控能力。同时，有效的护理措施与行为也能最大程度降低和控制患者谵妄综合征的发生，为患者治疗结局和康复质量提供基础保障。

综上所述，护士在患者谵妄的早期识别、监测、诊断及专业护理，改善患者睡眠等方面发挥着重要作用。本研究基于Gagne认知理念的教学方案可突破传统教学的局限性，能提高教学活动的高效性和有效性，增强护士对谵妄综合征的总体认知与行为规范，提升其谵妄评估与防控能力，降低患者谵妄综合征的发生风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突