加速康复外科干预措施对改善日间手术模式下肺结节患者恢复质量的效果

王忠月,把赛君,徐 璐,谢元元,韩 璐

日间手术是指患者24 h内完成入院、手术和出院,而对于需要延期住院的患者,住院时间最长不超过48 h[1]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在围手术期应用一系列优化和整合的有效措施,以减少患者身体和心理的应激反应,从而达到加速康复的目的[2]。随着胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)[3]和ERAS理念的发展,肺结节患者可通过日间手术模式治疗。另外,在日间手术模式下,患者住院时间虽然缩短了。但是,由于医护人员与患者接触时间短,围手术期健康教育效果不佳,无法得到足够的康复理疗和护理支持,患者存在伤口不同程度疼痛、活动能力下降等,心理上亦存在一定的焦虑,严重时可致延期出院。本研究旨在分析ERAS护理干预措施在日间手术模式下肺结节患者的适用性。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021-08至2021-12南京大学医学院附属鼓楼医院江北院区日间病房收治的105例肺结节患者作为研究对象,随机分为对照组和观察组,对照组52例,观察组53例。对照组男17例,女35例,年龄(49.88±12.59)岁。观察组男21例,女32例,年龄(51.53±11.38)岁。纳入标准为:(1)临床确诊肺结节;(2)接受VATS手术治疗;(3)年龄18～75岁;(4)认知功能良好;(5)签署知情同意书。排除标准:(1)既往有胸部疾病史(如肿瘤、胸膜炎、肺结核等)及胸部手术史者;(2)中途转入普通病房者;(3)资料收集不全者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过(编号2022-229-01)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规围手术期护理方案,包括入院前麻醉评估、术前护理、术后观察、活动指导、出院指导。

1.2.2 观察组 实施日间手术模式下ERAS护理干预。

1.2.2.1 入院前管理 科室组建ERAS干预小组,由专科医师、麻醉师、护士长、责任护士及预诊护士组成。专科医师筛查并开具入院证后,开通术前检查绿色通道,使患者于术前2 d内完成检查;术前1 d患者接受麻醉评估后,由日间管理中心预诊护士发放日间手术前健康宣教手册进行术前指导并告知其治疗方案与预后;让患者了解ERAS护理干预措施的实施步骤、康复锻炼时间安排。

1.2.2.2 术前护理 依据手术排程和各类医师手术平均时间,缩短术前禁水禁食时间,禁水2 h、禁食6 h;可根据患者口渴、饥饿等主诉,术前2 h遵医嘱口服200 ml功能饮料。

1.2.2.3 术后康复护理 (1)给予早期营养:术后回病房评估患者意识,术后2 h可少量多次试饮温水,评估患者的吞咽功能及有无恶心、呕吐等情况,若无不适主诉即可进食半流质,然后从半流质逐渐过渡到普食。(2)疼痛护理:制定针对日间手术模式下肺结节患者的疼痛管理SOP,运用镇痛泵持续性镇痛处理,术后每隔2 h对患者进行1次疼痛评估,根据疼痛评分给予相应的护理措施,如鼓励患者听音乐分散注意力;疼痛评分≥4分时,汇报医师给予止疼药物处理等。(3)体位护理:术后回室后可枕枕头,2 h后可将床头抬高30°。(4)早期活动护理:待患者麻醉清醒后可行踝泵运动;术后第1天由护士指导患者下床活动,每次活动时间20～25 min,2次/d;进行呼吸训练,指导患者缩唇式呼吸、腹式呼吸训练、人工阻力呼吸训练。(5)引流管护理:患者下床活动时即可拔除尿管;术后第1天复查胸部X线片观察肺复张情况,术后第2天,待胸腔引流液颜色呈淡红色且引流量<300 ml/24 h,考虑拔出引流管[4]。

1.2.2.4 出院前护理 责任护士全面评估患者病情,制定个性化的出院康复方案;出院当天对患者及家属详细讲解居家护理的注意事项及康复锻炼的方法。

1.2.2.5 出院后延续护理 建立微信公众号交流平台,每天固定1 h,由医务人员对患者的问题进行解答,嘱患者记录每日用药、锻炼、饮食及伤口恢复等情况,并拍照反馈;对患者进行个性化的健康指导,在平台分享与术后康复相关的科普性文章,定期对患者进行电话随访,同时利用“互联网+护理”平台对有需要的患者进行上门护理服务。

1.3 观察指标 (1)统计两组患者住院时间、术后相关并发症情况;(2)在查阅文献[5]的基础上,结合本病房情况自制患者满意度调查表,包括就医流程、预约流程、围手术期医护态度等共10个条目,每个条目10分,总分100分,分数越高表示对治疗效果满意度越高;(3)分别于术前、术后第1天、出院后第1、7、30天进行电话随访并使用QoR-15量表[6]进行评估。QoR-15是在QoR-40的基础上筛选而来,保留了良好信效度,增强了临床实用性[7]。

2 结 果

2.1 两组术后并发症情况比较 观察组术后切口中重度疼痛的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组气胸、肺部感染、恶心呕吐发生率差异无统计学意义(表1)。

表1 两组肺结节日间手术患者相关并发症比较 (n;%)

2.2 两组住院时间及满意度比较 观察组患者满意度优于对照组(P<0.05),两组住院时间比较差异无统计学意义(表2)。

表2 两组肺结节日间手术患者住院时间、满意度情况比较

2.3 两组患者QoR-15评分比较 两组术前QoR-15评分比较差异无统计学意义;观察组术后第1天,出院后第1、7、30天,QoR评分均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01,表3)。

表3 两组肺结节日间手术患者QoR-15评分比较 (分;

3 讨 论

20世纪90年代, Vallières等[8]报道了日间手术模式下纵隔活检术,开启了胸科患者日间手术模式的应用。四川大学华西医院已率先开展了日间手术模式下VATS治疗肺结节相关研究[9]。ERAS能够降低术后并发症发生率、提高术后恢复质量及围手术期满意度,目前ERAS已在骨科、消化科、妇科等广泛应用[10]。值得注意的是,如果对肺结节手术患者护理不当,可导致患者出现术后气胸、伤口感染、肺部感染等并发症。另外,由于日间手术模式下肺结节患者住院时间短,部分患者出院时身体和心理尚未完全恢复。为了保障患者的医疗安全和生活质量,本研究借鉴国内外日间手术模式经验,并结合科室实际情况制定了ERAS护理干预措施。

本日间手术患者病房专门设立了ERAS干预小组,提供了系统化、个性化的护理服务,并保障了各项措施的落实;在入院前管理中,使患者完成了所有术前检查、健康宣教及术前准备,提高了工作效率,提升了护理服务质量[2,11];而专业化、系统化的术前健康宣教能够缓解患者的焦虑情绪[12]。术前管理中,根据手术排程和各类医师手术平均时间,对手术开始时间和手术时长均有一个更准确的预估,动态调整人力资源以达到接台紧致有序,缩短患者禁食禁水的时间能够促进患者术后肠道功能的恢复、稳定血糖并改善患者的舒适度[13];术后早期活动能够预防血栓,增加肌力提高活动耐力[14]。既往研究表明,术后疼痛是影响患者术后康复的一个重要因素[15],会加重患者焦虑、紧张情绪,使得患者生活质量降低,影响患者对功能锻炼的依从性。ERAS护理干预措施的重要环节之一便是疼痛管理,故日间病房在运用循证查阅文献的基础上制定了疼痛管理SOP[16],为患者制定预防性与多模式的疼痛管理措施,显著减少了术后切口中重度疼痛的发生,提高了患者对功能锻炼的依从性,保证了术后恢复质量。ERAS护理干预措施以患者为中心,工作人员耐心地接待患者并解答患者疑问,简化了预约流程;在医师护士的指导下完成各项检查措施,并结合围手术期干预、术后随访等措施[17];该模式充分体现了人文关怀,从而提高了患者及家属的满意度,这即是本研究中观察组满意度优于对照组的原因。既往研究表明住院时间可间接体现患者的恢复趋势[2]。本研究显示,ERAS护理干预措施未明显降低住院时间。造成该现象的原因如下:日间手术结节患者均是经专科医师筛选的、无重大基础疾病者,其手术方案比较相似,而手术方案一般对住院时间影响较大。

本研究中,在围手术期给予了患者详细、全面的健康指导,从用药、饮食、功能锻炼到复查等,由责任护士进行出院后第1、7、30天电话随访,让患者及家属共同参与到术后恢复过程中,提高居家护理能力与康复质量,对保障患者的医疗安全和生活质量具备一定的价值。经过ERAS护理干预措施的实施,观察组患者术后第1天,出院后第1、7、30天的QoR-15量表均优于对照组。

本研究表明,对日间手术模式下肺结节患者应用ERAS护理干预措施可以使患者围手术期生活质量得到改善,促进患者康复。今后应扩大样本容量,严格进行随机分组,联合多学科团队,进一步改良ERAS护理干预措施。