基层医疗卫生机构资金管理问题研究

李秀菊

摘要：国家经济发展和医疗卫生体制改革的不断深入，使基层医疗卫生机构资金结构发生很大变化，尤其是国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，公共卫生资金的投入不断加大，资金管理面临着新情况、新问题。近年来，基层医疗卫生机构的资金管理混乱，预算流于形式，成本控制意识不强，药品、卫材等库存物资损耗严重等实际存在的问题，需要进一步完善财务管理制度，细化财政预算管理，健全内控制度，加强成本核算来解决，以提高资金的使用效率，更好地发展地方医疗服务水平。

关键词：基层医疗卫生机构；资金管理；问题；措施

基层医疗卫生机构作为医疗卫生体系的基础单位，对广大人民群众的医疗服务和基本公共卫生服务的作用是不可替代的。随着国家对基本公共卫生服务投入力度的不断加大以及当前医药卫生体系改革的深化，对基层医疗机构的资金管理也提出了新的更高要求。尤其是近几年公共卫生服务项目数量增加、补助标准金额增长，要求基层医疗机构对公共卫生资金管理把控更加严格。

一、基层医疗卫生机构资金管理概述

（一）基层医疗卫生机构资金管理的概念

资金是有价值的物资和货币，基层医疗机构的资金主要包括货币资金、应收款项、库存物品、固定资产等实物资源。医疗机构资金管理主要是对来源于政府部门财政拨款资金、政府补助的公共卫生服务资金和医疗服务收入资金进行管理、分配。一是财政拨款资金。基层医疗卫生机构性质为非营利性公益一类事业单位，乡镇卫生院或社区卫生服务中心的工作人员多为事业编制，人员的基本工资、部分绩效工资和各类保险费用均由政府财政部门按照编制内人员数量差额拨款，基本建设和设备投入也由政府按需調配。二是公共卫生服务补助资金。国家对城乡居民的健康问题，提供免费公共卫生服务，此项服务所需资金主要由政府承担。三是基本医疗服务收入资金。随着医疗体制改革的深入，分级诊疗制度更加完善，政府部门对基层医疗卫生机构的医疗专用设备投入力度加大，使得基本医疗服务质量有很大的提升，广大患者也都选择就近治疗，也给基层医疗机构增加了一定的经济收入。

（二）基层医疗卫生机构资金管理的重要性

随着市场经济体制的不断完善，人民生活水平提高，健康意识增强，对防病、治病的健康要求相应提高，为解决人民“看病难，看病贵”以及大医院人满为患的处境，国家实施了医疗制度改革，将农村乡镇卫生院及城市社区卫生服务中心均归类为基层医疗卫生机构，主要解决辖区内广大人民群众的基本医疗和基本公共卫生需求。为此，基层医疗机构的健康发展就很重要，而发展就需要资金。第一，资金管理是基层医疗机构的核心。机构发展要有完备的物资资源、人力资源等，这些都需要资金作力基础。第二，合理使用资金，保证资金安全，政府拨款资金有限，公共卫生服务补助资金和医疗收入资金受业务数量、服务质量限制，要求医疗机构管理好资金，科学、合理的资金管理，能够促进发展，带来经济效益和社会效益。第三，提高资金使用效率，加强监管力度。资金监管力度加强，能有效防止浪费、等不利现象发生，使基层医疗机构的资金充分发挥作用。

二、基层医疗卫生机构资金管理存在的问题

医改后，随着业务活动内容的增加，资金投入、支出的增加，基层医疗机构资金管理也出现了这样那样的问题。

（一）资金收入与实际匹配不合理

2009年国家实施医疗体制改革，特别是“十三五”以来，财政资金投入多元化，占基层医疗卫生机构总收入的比重逐渐加大。目前，基层医疗机构编制内人数严重缺失，只能聘用编外人员，而聘用的人员财政基本不负担费用，只能挤占编内人员的工资性收入，故此即打击了编内人员的积极性，也没能留住专业性的技术人员。基本公共卫生服务收入根据各卫生院服务人口数量、服务质量，由卫生健康局、卫健中心、财政局通过现场评价、随机抽取辖区居民及重点服务人群进行调查，核实家庭医生签约、65周岁老年体检、慢性病健康管理等服务项目实施效果进行评分，根据评分标准由政府统筹分配基本公共卫生服务补助经费。但由于服务人口分布不均，造成服务人口少的机构补助资金不足，而服务人口多的地方资金存在结余。基层医疗卫生机构为非营利性的事业单位，其基本建设和医疗设备购置等建设性支出，完全由国家和地方政府根据医疗卫生事业发展规划统筹分配建设及投入。受国家财政资金分配限制和地方财政资金不足影响，基本建设和医疗设备投入存在不均等，基本医疗收入也因人员不足、基本公共卫生服务项目发展，造成医疗机构人员即要做医疗业务，又要做公共卫生服务，不能保质完成所有业务。

（二）预算编制工作形式化

在医疗体制改革前，乡镇卫生院的财务核算多以收入抵消支出，做流水账，没有专业专职的财务人员，预算编制工作也不存在。但新医疗体制改革以后，基层医疗卫生机构由卫生部统一领导，各地区卫生健康局集中管理，所有的收入支出基本都要纳入预算，尤其是财政拨款的收入支出。现阶段，基于多方面原因，预算编制工作简陋、粗糙，流于形式。首先，基层医疗卫生机构管理者和财务人员对预算编制工作目的和作用的重要性认识不足。其次，预算编制工作复杂，基层医疗卫生机构人员不足，专业素质不高，专业知识有限，大部分卫生院的财务人员由医生、医技或者后勤人员兼职，对财务专业术语理解不到位，数据采集不完整、不准确。因此，预算工作没有起到应有作用，预算资金与卫生院的实际支出不协调，预算编制工作流于形式化，没有达到编制预算的目的和作用。

（三）核算成本管理观念不足

科学、合理的核算成本，使卫生院更有效的利用现有的医疗资源，把浪费情况控制在合理、合规的范围内，能够更好地为广大患者服务，使经济效益和社会效益最大化。然而，现实情况不尽人意，大多数的卫生院院长只注重收入，对成本核算和费用控制不重视，缺少应有的财务管理理念和加强、健全各项规定制度制定的意识。尤其是在财政资金分配形式没有合理化，预算编制工作不到位、流于形式的状态下，许多卫生院的管理者对于成本、费用的管控观念更加不足，如维修（护）费、公共卫生宣传资料印刷费、药品及卫材进货数量等，因为预算编制工作对各项费用的支出不明细，卫生院不能有效控制，造成收支不平衡，而相关部门为了平衡结余，资金分配偏向于没有合理、有效控制成本费用的医疗单位，导致其他卫生院效仿，造成医疗资源浪费。

（四）资产管理混乱

流动资产的管理，主要是应收账款和库存物品。应收账款主要是为患者垫付的医保款，款项由医保机构支付，除特殊原因基本不存在坏账，也有个别卫生院会存在一些病人欠款。库存物品是医疗业务和公共卫生业务正常运转所需的重要物资，涉及面较广，如进、销、存的管理。通过新型医疗体制改革，国家对西药实行基本药物管理，近几年又增加了“4+7”药品管理模式，为了保障药品安全有效、价格合理、供应充分，国家实行网络平台进行药品集中采购，药品价格控制实行两票制管理，对药品的采购、价格控制进行规范管理，但是卫材和试剂的采购及价格没有进行相应的管控，仍然由各卫生院自行采购，尤其是试剂的采购。随着政府对卫生院医疗设备的投入增加，试剂应用量相对增加，很多投入设备必须用配套的试剂，造成试剂采购单位单一，价格较贵，化验成本与医保定价收入不成比例。

库存物品在“销、存”管理上确存在很多问题。首先，大多数卫生院人员少，药品等库存物品品种多、规格型号复杂，造成月末或季末库存盘点工作量大，数据准确性低。其次，库存物品报废、破损、过期问题较多，受人员少、专业水平及业务素质不高限制，控制药品等损耗，提高“销、存”管理质量是需要解决的问题。第三，卫生院的财务人员大部分为非专业人员又身兼数职，业务知识水平有限，账款核对、账实核对不及时，导致对账复杂、账目不清。再者，固定资产是基层医疗机构的正常运营和未来发展的重要资源，在所有报表上金额比例也是相当大，有些卫生院固定资产所占比甚至达到70-80%，但事实上，因管理者对固定资产管理认知不足，使固定资产账目混乱。固定资产管理制度不完善、不健全，人员素质不高、业务水平有限，使很多固定资形同废物，不能得到合理、有效的使用。

三、改善基层医疗卫生机构资金管理的措施

基于基层医疗机构资金管理存在的问题，结合实际工作，提出以下几点措施。

（一）改善财政拨款资金和公共卫生资金的投入措施

财政差额拨款资金和公共卫生服务经费的补助，政府應按照相对合理的模式进行分配。第一，条件允许的地区，按照相关规定实行收支两条线管理模式，对偏远贫困山区，人员经费、公用经费及公共卫生补助标准适当提高。第二，不能实行收支两条线管理模式的地区，按部门预算编制标准为导向，合理、合规的分配原则分配财政常态化资金及公共卫生专项资金，建立考评机制、赏罚分明，使资金使用效率有效提升。

（二）预算编制管理工作合理化

基层医疗卫生机构的管理者和财务人员要高度重视预算管理工作，根据卫生院的实际情况合理统筹安排预算各项费用支出标准，根据往年预算编制报表，按实际情况合理、合规按区域内部门统一标准调整预算报表。预算编制工作细化、合理化后要严格按照预算执行，合理控制一切医疗业务活动费用支出，使预算编制工作的目的和作用得到充分发挥，充分体现预算管理在实际工作中的约束作用，彻底改变基层医疗机构预算编制工作流于形式的现状。

（三）内控、成本、专项资金改进措施

第一，按照相关规定，基层医疗卫生机构实行“统一领导、集中管理”的财务管理体系，同一地区可以由主管部门统一、集中管理，建立统一的内部控制制度，对收入、支出、库存物资、固定资产、货币资金等全面进行细化、规范，特别是费用执行标准，尽量做到统一明确并付诸实施。第二，加强成本核算，费用支出管理严格控制，根据预算编制标准监督费用支出的实际执行情况，建立健全预算执行情况分析制度，监督考核预算执行情况的合理性，杜绝不合理、不必要的支出现象发生。第三，基本公共卫生服务资金占基层医疗卫生机构收入比例的加大，相对的该项资金的管理要求也提高了。基层医疗机构管理者和财务人员提高认识，根据相关规定完善配套制度，大力宣传，提高意识，主管部门加强培训，提升基层基本公共卫生服务能力，合理使用配套资金。

（四）提高资产管理意识，完善资产管理制度

从基层医疗机构资产管理情况来看，库存物品的“销、存”管理空间需要加强，要提高保管人员的业务素质及工作责任心，制定有效的奖罚制度，激励工作人员随时查看库存物品的有效期、合理销售、管理库存物品，将库存物品的损耗降低。另外，同一地区内也可由相关主管部门统一规范，如试剂的采购，因专业的医疗设备由主管部门统一投入，且试剂必须要配套使用，统一进行议价采购，能有效降低成本核算，账款核对简便，也利于管理。由于基层医疗机构受资金限制，尽量减少库存物品的储备数量，就近采购，既减少资金占用，又能保障医疗业务正常运转。首先，对政府投入的医疗设备建议相关部门实地考察各基层医疗机构的实际需要进行投入，医疗设备到位情况和所有相关单据尽量同时到位，避免造成设备不能及时地入账，设备使用方面不要给医疗机构造成困扰。其次，因历史原因致使很多基层医疗机构固定资产破旧、报废不能及时得到处置，资产管理部门应与卫生健康局共同组织相关人员，对基层医疗机构申请报废的医疗设备、房产等进行鉴定，给予及时报废处理，以减少账实不符。第三，相关主管部门定期对基层医疗机构财务人员进行固定资产管理业务知识培训，提高业务人员的综合能力，保证完成单位固定资产清查，及时申请报废处置，做到归类管理，账实相符。

（五）建立健全财务信息化网络建设

建立统一的财务信息化管理系统，与医保系统的HIS系统合理、有效衔接，更加快速、准确的完成会计系统从凭证生成到各项报表的输出，以提高财务信息的准确性、真实性和及时性；健全的财务网络建设能提高会计监督职能作用的充分发挥，加强财政预算编制工作、财政决算工作、国家卫生系统网络统计工作等数据准确、及时的出据报告。为基层医疗机构的发展提供更加准确的数据，及时发现业务活动中收入支出存在的漏洞。

（六）加强财务队伍建设、提高财务管理人员素质

基于基层医疗机构财务人员短缺，相关部门应增加有资质的专业人员招聘，并组织现有财务人员和管理者进行财务管理知识培训，以改变管理者和财务人员资金管理观念的转变。财务人员作为财务管理的实施者，要有扎实的财务专业知识和先进的财务管理理念，能够理论结合实际，对实际工作中出现的各种问题做出合理的判断和处理。特别是在新医改形势下，财务人员队伍建设和提高财务管理人员专业素质，是基层医疗机构在市场经济飞速发展时代发展的要求。

四、结束语

当今经济全球化进程加快，我国市场经济高速发展，以及国家医疗体制改革的影响，即给乡镇卫生院发展带来了机会和挑战，同时也对各方面的管理提出更严格的要求，尤其是资金管理方面的要求更高。资金管理工作作为乡镇卫生院财务管理的核心，要根据国家对基层医疗卫生机构资金管理的规定和政府会计准则的要求做出相应调整，以适应卫生院整体发展的需求。为基层医疗机构更好地发展，财务人员平时多学习财务知识及国家对基层医疗卫生机构的相关文件规定，以更好地服务于大众。

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