数字减影血管造影在缺血性脑卒中患者颈部血管狭窄诊断及治疗中的价值

周瑞银 周强

缺血性脑卒中又称为脑梗死，由于各种诱因造成患者脑动脉的血流中断，导致脑组织的局部缺氧及缺血性坏死，进而出现神经功能的相应缺损[1]。导致脑卒中发病的原因较多，其中较为常见的病因为心源性脑梗死、动脉粥样硬化，以及长期高血压引起的小动脉闭塞等，患者发病后，以感觉障碍、运动障碍、认知障碍、自主神经功能障碍及意识障碍等为主要损害表现，严重影响患者的生存质量[2-3]。CT 血管成像（CT angiography，CTA）是临床常用的无创性血管检查诊断方法，能够很好地观察到血管壁情况和斑块性质，但对比剂具有一定放射性，会对机体造成损伤，临床应用受限[4]。近年来，随着临床医学技术的不断进步，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）逐渐在临床中的各个疾病领域中发挥重要作用，是目前临床治疗脑血管疾病的重要手段，通过运用血管造影术与电子计算机图像处理技术可使造影图像更加清晰[5]。但临床中对于缺血性脑卒中患者颈部血管狭窄诊断及治疗的研究较少，因此，本研究旨在探讨DSA 在缺血性脑卒中患者颈部血管狭窄诊断及治疗中的价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020年1月至2022年6月泗县人民医院收治的260例缺血性脑卒中颈部血管狭窄患者的临床资料，其中男213 例，女47 例；年龄40～70（57.31±6.12）岁；病程1～14（7.58±2.16）个月；梗死类型：前循环梗死130 例，后循环梗死87 例，前循环短暂性脑缺血发作22例，后循环短暂性脑缺血发作21例；血管总狭窄条数368条。根据DSA检查结果给予患者介入手术治疗或药物治疗，根据患者是否进行介入治疗分为介入组204例，非介入组56 例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中的相关诊断标准；临床病历资料完整齐全者；经影像学检查确诊为缺血性脑卒中者。排除标准：合并脑血管畸形或脑肿瘤者；合并颅内出血史者；伴有凝血功能障碍者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2020 伦审药临字第（109）号]，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 入组患者均给予CTA 与DSA 检查。CTA检查：使用美国GE公司的256排CT机，患者平卧，充分暴露颈部，固定头部，电压120 kV，电流600 mA，注射对比剂碘海醇（总量100 ml，速率3.5～4.5 ml/s），自下而上扫描主动脉弓至颅底段颈部动脉，观察颈总动脉、颈内动脉、双侧椎动脉，数据传送至工作站处理，分离血管。DSA 检查：嘱患者取仰卧位，充分暴露患者的双侧腹股沟，对穿刺部位进行常规消毒，平铺消毒洞巾，对穿刺部位采用1%的利多卡因（亚宝药业集团股份有限公司；国药准字：H20066134；规格：5 ml）进行麻醉，穿刺路径选取股动脉，采用经皮穿刺技术对患者进行插管，首先将患者的患侧颈总动脉进行造影，再将其颈外动脉分支进行选择性造影，必要时可将另一侧颈部血管及椎动脉、甲颈干进行血管造影，最后将颈动脉造影进行图像采集。经DSA 检查，血管狭窄＞70%的患者进行介入手术治疗；血管狭窄50%～70%的患者可先进行观察（观察时间为2 周），若出现临床症状则进行手术治疗，未出现症状的行双抗治疗；血管狭窄＜50%的患者则给予双抗治疗，即阿司匹林片（恒诚制药集团淮南有限公司；国药准字H34022637；规格：0.3 g）口服，0.3 g/次，1次/d，氯吡格雷（石药集团欧意药业有限公司；国药准字：H20204017，规格：25 mg）口服，75 g/次，1 次/d。所有患者均随访3 个月。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，组间比较采用χ2趋势检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA 与DSA 诊断结果比较 DSA 的病变例数与病变血管检出率均较CTA 升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。典型影像学特征，见图1、2。

图1 典型CT 血管成像图像（A、B：左椎动脉血管全程纤细；基底动脉起始段、双侧颈内动脉起始段及虹吸段粗细不均、管壁斑块，管腔狭窄；右大脑中动脉管腔狭窄，远端分支血管闭塞稀疏；C、D：基底动脉起始段、双侧颈内动脉起始段及虹吸段管壁钙化性为主斑块，管腔狭窄；右大脑中动脉管腔狭窄，远端分支血管闭塞稀疏）

图2 典型数字减影血管造影图像（右侧颈内动脉起始段轻度狭窄，颅内段可见M2上干闭塞，周围有明显血管代偿，余未见明显异常。左侧颈内动脉起始段轻度狭窄，颅内段血管未见明显。右侧椎动脉开口未见明显狭窄。基底动脉远段闭塞，局部血管纤细狭窄）

表2 CTA与DSA诊断结果比较[例（%）]

2.2 DSA 检查中不同梗死类型患者血管狭窄率比较 前循环梗死中以颈动脉起始部较为多见，后循环梗死中以椎底动脉颅内段较为多见，前循环短暂性脑缺血发作中以锁骨下动脉起始部与颈内动脉颅内段及大脑中动脉较为多见，后循环短暂性脑缺血发作中以椎动脉起始部、颈内动脉颅内段及大脑中动脉、椎底动脉颅内段较为多见，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同梗死类型患者血管狭窄率比较[例（%）]

2.3 随访结局 介入组卒中复发率、残疾率、死亡率均较非介入组降低，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表4。

表4 两组3个月随访结局比较[例（%）]

3 讨论

在亚洲，颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中患者发病的主要原因之一，同时颈部血管狭窄也是引起缺血性脑卒中发病的常见因素，因此，颈部血管狭窄的早期诊断与治疗成为降低缺血性脑卒中患者发病的重要方法[7-8]。CTA为微创检查，操作简单、价格低廉，能够预防斑块脱落、血管痉挛等并发症，相较于DSA 的不良反应较少，但仍需要注射对比剂，给患者机体带来一定损害[9]。

DSA 具有图像高度清晰、射线辐射量低、软件功能强大等特点，同时具有冠状动脉血管测量分析与心室定量分析、血管狭窄定量分析、三维图像重建、高级路径图技术等功能，可使诊断更加准确，减少误诊率，同时，通过DSA 可使介入治疗变得更加精确、安全、可靠，一度被临床认为是血管疾病检查中的“金标准”[10]。本研究结果显示，DSA 的病变例数与病变血管检出率均较CTA 升高，与付华文等[11]研究结果基本相符。分析其原因可能为：DSA 通过计算机数字化的处理技术，将获取图像中血管影像上的软组织与骨组织进行消除，从而将血管影像突出的一种成像技术，在诊断中减少周围组织的遮挡，使图像更为清晰，且分辨率较高，在血管的细微病变诊断中提供真实的立体图像，为血管性疾病的介入治疗提供较高的诊断价值[12]。

本研究结果显示，前循环梗死中以颈动脉起始部较为多见，后循环梗死中以椎底动脉颅内段较为多见，前循环短暂性脑缺血发作中以锁骨下动脉起始部与颈内动脉颅内段及大脑中动脉较为多见，后循环短暂性脑缺血发作中以椎动脉起始部、颈内动脉颅内段及大脑中动脉、椎底动脉颅内段较为多见，与张惠琴等[13]研究结果基本相符。分析其原因可能为：缺血性脑卒中的发病原因较为复杂，其危险因素较多，而动脉粥样硬化疾病常表现为多个部位的不同程度闭塞或狭窄，当代偿血管达到代偿极限时，将会出现健侧血管的相对性供血不足，应及时采取治疗措施，使狭窄的血管恢复其正常的血流动力学，通过了解不同循环梗死部位的不同特点，可给予临床诊治中一定的参考[14]。

本研究结果显示，介入组卒中复发率、残疾率、死亡率均较非介入组降低，与佟献增等[15]研究结果基本相符。分析其原因可能为：DSA 通过一次检查可将患者颅内外的血管狭窄进行全面观察，能够直观的看出扭曲或变异血管，对颈部血管狭窄患者进行血液动脉血变化进行准确评估，同时，通过DSA 技术对缺血性脑卒中患者颈部血管狭窄进行介入治疗，具有较高的准确性，可在一定程度上提升介入手术的治疗效果[16]。可见，在严格掌握治疗指征的基础上，对于缺血性脑卒中颈部血管狭窄，介入治疗较药物治疗的预后更好，在复发预防中具有重要价值，因此，介入治疗适应证应个体化谨慎选择，在确诊动脉狭窄的基础上，结合患者临床症状、病因及病变部位、病变程度等，综合风险-获益评估后，筛选出真正适合介入治疗的潜在受益者。

综上所述，DSA 在缺血性脑卒中患者颈部血管狭窄中具有较高的诊断价值，同时对介入手术治疗提供较高的参考价值，且经手术治疗后，患者的临床结局较好，可有效降低患者颈部血管的狭窄率，减轻患者的神经功能损害，值得临床进一步应用与推广。