间苯三酚用于胆总管结石ERCP取石术的效果观察

朱德斌 危贵君 邓中民

经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）是目前胆胰疾病临床诊治的重要方法，对于肝外胆管结石及梗阻性黄疸，其诊治有效性、安全性已得到认可[1]。随着ERCP 技术不断革新，内镜设备及器械的不断发展，基于ERCP 的大量相关治疗技术也开始涌现[2]。而选择性胆胰管插管是整个治疗过程中最关键的部分，插管困难将导致后续操作时间延长，发生手术并发症风险增大，甚至手术失败[3]。保持稳定的操作环境是胆胰管插管及后续诊疗技术进行的基本要求。我国《ERCP 围手术期用药专家共识意见》推荐术前使用山莨菪碱、丁溴东莨菪碱等解痉药抑制十二指肠蠕动以提高插管成功率[4]，但此类药物不良反应较多。间苯三酚作为亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，直接作用于胃肠道、胆道平滑肌，可有效解除平滑肌痉挛、抑制十二指肠蠕动，且不会产生一系列抗胆碱样不良反应[5]。本研究对间苯三酚用于胆总管结石患者ERCP取石术的效果进行了观察，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年1 月至2022 年6 月在湖州市第一人民医院行ERCP 取石术的胆总管结石患者200例。排除标准：（1）既往有毕Ⅰ或毕Ⅱ式手术史；（2）既往有ERCP+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术的手术史；（3）存在山莨菪碱或间苯三酚使用禁忌证。其中100 例患者术前应用间苯三酚，为观察组；另100 例患者术前应用山莨菪碱，为对照组。两组患者性别、年龄、最大结石直径和结石数量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：伦审第（2021YKLL091）号]。

表1 两组患者性别、年龄、最大结石大小、结石数量比较

1.2 方法 两组患者术前均予以吲哚美辛100 mg 塞肛以预防ERCP 术后胰腺炎，术前均静脉注射地西泮5 mg和盐酸哌替啶50 mg镇静、止痛。观察组患者术前静脉注射间苯三酚80 mg解痉，对照组患者术前静脉注射山莨菪碱10 mg解痉。术中由操作者根据操作情况决定是否追加药物。ERCP操作均同一术者完成。患者手术当天遵医嘱禁食、禁水，予以生长抑素抑酶、营养补液对症支持治疗；术后第1天检测血清淀粉酶、脂肪酶水平。

1.3 观察指标 （1）手术成功例数，即成功行ERCP 取出结石例数。（2）手术时间。（3）进镜时间：内镜从口腔至十二指肠主乳头的耗时。（4）胆总管插管成功时间：摆正乳头至导丝进入胆总管的耗时。（5）取出结石时间：造影结束至取出结石的耗时。（6）插管困难例数：导丝反复进入胰管（≥3 次）或插管时间超过10 min[6]。（7）插管困难患者手术时间、进镜时间、胆总管插管成功时间、取出结石时间。（8）药物不良反应发生情况：观察并记录患者ERCP 术前、术中、术后血压和心率变化；有无发生口干、皮肤潮红、恶心、排尿困难、尿潴留、视物模糊等不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布的t计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhineyU检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功患者手术时间、进镜时间、胆总管插管成功时间、取出结石时间比较 观察组97 例手术成功；1 例因乳头位于憩室内，无法进行胆总管插管导致手术失败，另2例因技术及硬件原因导致结石无法取出。对照组91 例手术成功；6 例胆总管插管失败；3 例胆总管插管虽然成功，但无法取出结石。两组患者手术成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术成功患者手术时间、胆管插管时间均短于对照组手术成功患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组手术成功患者进镜时间、取出结石时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术成功患者手术时间、进镜时间、胆总管插管成功时间、取出结石时间比较（min）

2.2 两组插管困难患者手术时间、进镜时间、胆总管插管成功时间、取出结石时间比较 观察组中插管困难患者8 例，对照组中插管困难患者15 例，两组患者插管困难发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组困难插管患者手术时间、胆总管插管成功时间、取出结石时间均短于对照组插管困难患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组插管困难患者进镜时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组插管困难患者手术时间、进镜时间、胆总管插管成功时间、取出结石时间比较（min）

2.3 两组患者药物不良反应发生情况比较 两组患者术前、术中、术后血压和心率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。观察组患者药物不良反应发生率为3.0%（3/100），其中恶心2 例，皮疹1 例。对照组药物不良反应发生率为59.0%（59/100），表现为口干39 例，皮肤潮红24 例，恶心16 例，排尿困难7 例，尿潴留1 例，视物模糊1 例。观察组患者药物不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组患者术前、术中、术后血压和心率比较

3 讨论

ERCP 是清除胆总管结石、缓解胆道梗阻的主要临床治疗手段。在ERCP 过程中，保持相对稳定的操作环境是对操作者最基本的要求。稳定的操作环境能有效提高操作成功率、缩短操作时间，同时有助于降低相关并发症，提高整体临床疗效。因此，在ERCP 诊疗过程中，临床常规应用解痉药物以抑制十二指肠蠕动、解除十二指肠乳头括约肌痉挛，从而保持相对稳定的操作环境。目前指南推荐山莨菪碱、丁溴东莨菪碱等药物，但此类抗胆碱能药物使用后存在口干、面红、视物模糊、心悸、排尿困难等不良反应，用量过大时可出现阿托品样中毒症状。因此，本研究旨在探讨间苯三酚作为解痉药物在ERCP 诊疗应用中的有效性及安全性。本研究结果显示，间苯三酚在ERCP 中应用效果与山莨菪碱相当，同时药物不良反应发生率显著降低，而在困难插管患者中，间苯三酚有效性高于山莨菪碱。

间苯三酚是非罂粟碱或非阿托品类纯平滑肌解痉止痛药，能直接作用于胃肠道、胆道平滑肌，松弛平滑肌细胞，缓解痉挛[7]，且研究发现，它仅作用于痉挛的平滑肌，对正常的平滑肌的影响极小[8]。在ERCP 过程中，Oddi 括约肌及胃肠道平滑肌的蠕动是影响操作环境的主要因素。Oddi 括约肌是指围绕在胆总管末端、主胰管和Vater 壶腹周围，由4～10 mm 长的平滑肌组成的复合体[9]。它存在一种被称为蠕动波的主动收缩，蠕动波起源于胆总管下端，收缩方向主要是顺向性，收缩频率为2～6 次/min，收缩幅度较十二指肠腔压力高50～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[10]。在插管困难的ERCP 过程中，长时间或多次尝试胆管插管后，会刺激Oddi 括约肌，使乳头充血水肿、Oddi 括约肌痉挛，进一步增加胆管插管难度，延长操作时间。同时，长时间的操作会导致内镜注气过多，肠道内气体增多，从而导致肠道蠕动加快，甚至引起胃肠道平滑肌痉挛，不利于维持稳定的操作环境，进一步增加插管及取石操作难度。随着操作时间的延长，十二指肠出现蠕动增快甚至痉挛，术中可追加解痉药物以稳定操作环境，但山莨菪碱随着剂量增加，其不良反应发生率将显著增加，因此ERCP 操作者术中多慎重追加山莨菪碱，而间苯三酚每日最大用量可达20 ml，且不良反应不随剂量增加而提高。因此，在插管困难的ERCP 中，间苯三酚有效性显著高于山莨菪碱。

综上所述，间苯三酚在胆总管结石患者ERCP 取石中应用效果与山莨菪碱相当，药物不良反应发生率显著低于山莨菪碱。对于插管困难的ERCP，间苯三酚解痉效果优于山莨菪碱，可作为ERCP术前首选解痉药物。