闭合复位空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效

孙灵通,张叶兵,李家合

股骨颈骨折临床较为常见,对于年龄≤65岁的股骨颈骨折患者,闭合复位空心加压螺钉内固定主要采用3枚空心加压螺钉平行分布呈倒三角形固定,是目前临床上常规采取的手术治疗方法。但这种内固定方式失败的情况在临床上也常见,尤其对于Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折,因骨折断端剪切力高,后期容易导致内固定失败,从而引起股骨颈短缩、断端不愈合,甚至股骨头坏死等并发症。2016年1 月～2020年12月,我科采用闭合复位4枚空心加压螺钉内固定治疗25例 Pauwels Ⅲ 股骨颈骨折患者,取得较好的临床疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组25例,男15例,女10例,年龄20～65岁。均为 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折。左侧17例,右侧8例。合并症:高血压5例,糖尿病1例。术前积极治疗内科疾病,排除手术禁忌证,尽早手术。伤后至手术时间4～36 h。

1.2 手术方法全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上,C臂机透视下行闭合牵引复位,根据Garden指数判断闭合复位情况,对难复型骨折需采用内收、内旋、调整高度等操作复位骨折端。闭合复位成功后,于大转子顶点下方0.5～1 cm处,正位透视确定入钉点位置良好、侧位透视前倾角合适后,自股骨大转子向股骨距方向垂直骨折线将第1枚导针打入至软骨面下1 cm处。在股骨大转子下4 cm处经皮取适当前倾角及颈干角沿股骨距方向打入“倒三角”最下面第2枚导针,经透视位置满意后,再在股骨大转子下2 cm处平行第2枚导针沿股骨颈方向向股骨头打入第3枚导针,同理在第3枚导针前方按照平行关系置入第4枚导针,分别在C臂机透视下确认导针位置及角度良好后测深,按照导针的打入顺序依次拧入ø 6.5 mm空心加压螺钉,4枚导针螺纹均应越过骨折线;对于骨质疏松严重患者,尾部加用垫片。再次正、侧位透视确定螺钉位置满意后,拔除导针,冲洗后缝合包扎。

1.3 术后处理术后24 h内应用抗生素预防感染,术后1周内皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓。麻醉清醒后患肢保持外展中立位,开始足趾及踝部的主、被动屈伸活动,进行股四头肌功能锻炼,并辅助小腿被动按摩,每次5 min,每天3次。术后2～3 d患者可在床上缓慢坐起,并在医师指导下适当行髋、膝关节屈伸锻炼,必要时CPM机辅助下膝关节屈曲至120°。术后4～7 d适度增加髋关节屈伸锻炼强度,指导患肢行直腿抬高、勾腿锻炼,每个动作约5 min,每天3～5次。术后1个月内避免下地负重活动,术后1个月复查髋部X线片及CT,显示骨折线模糊可扶双拐不负重下地活动,每次不超过10 min,每天3～5次。术后2～3个月复查评估骨折愈合情况、监测有无骨折并发症发生情况后逐步改为扶单拐活动或助行器辅助行走。

2 结果

患者均获得随访,时间6～12个月。术中均成功闭合复位。术后复查X线片显示,23例骨折复位对位对线良好,股骨颈长度及股骨头形态良好,达到解剖复位;2例复位对位对线良好,但股骨颈轻度嵌插短缩,无成角、内翻及旋转畸形。手术切口均一期愈合,术后无肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓、压疮、螺钉断钉及切割出股骨头等并发症发生。24例骨折均顺利愈合,1例骨折愈合后发生股骨头坏死,考虑与其早期下地负重行走有关。24例骨折顺利愈合患者中有2例诉行走约30 min后出现髋部酸胀不适,无下肢疼痛肿胀,休息后能稍缓解,考虑局部筋膜、肌肉滑膜炎症,给予对症处理后症状明显缓解;其余患者无跛行、髋部酸胀、疼痛、弹响等情况。

典型病例见图1～6。

图1 患者,男,57岁,左侧股骨颈骨折,行闭合复位空心加压螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后2个月X线片,显示骨折愈合良好 图2 患者,男,54岁,左侧股骨颈骨折,行闭合复位空心加压螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折; B.术后X线片,显示骨折复位良好; C.术后2个月X线片,显示骨折愈合良好 图3 患者,男,47岁,左侧股骨颈骨折,行闭合复位空心加压螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后2个月X线片,显示骨折愈合良好

图4 患者,女,56岁,右侧股骨颈骨折,行闭合复位空心加压螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折; B.术后X线片,显示骨折复位良好 图5 患者,男,47岁,左侧股骨颈骨折,行闭合复位空心加压螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后2个月X线片,显示骨折愈合良好 图6 患者,女,46岁,右侧股骨颈骨折,行闭合复位空心加压螺钉内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧股骨颈骨折;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后3个月X线片,显示骨折已愈合,股骨头部分坏死

3 讨论

股骨颈骨折指股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折,属于关节囊内骨折。与其他骨折相比,股骨颈骨折产生的剪切应力大、骨折部位血供差并具有易发生股骨头缺血坏死、骨折不愈合和内固定失效等特点[1]。≤65岁的股骨颈骨折患者应首选内固定,目前临床上对内固定物的选择仍存在争议,空心加压螺钉及动力髋螺钉的应用最为广泛。空心加压螺钉内固定微创、简便,但常规3枚螺钉相互平行呈倒三角形分布的内固定方式因螺钉滑动加压方向并不与骨折线方向垂直,使其抗压、抗旋转能力较差,对Pauwels Ⅲ 型不稳定骨折无法牢靠固定,容易发生退钉,且术后股骨头坏死率较高。

本研究在3枚平行螺钉倒三角形分布的基础上,外加1枚自股骨大转子向股骨距垂直于骨折线方向固定的上方横向加压螺钉固定Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折,优点如下:① 可在骨折端加压,通过上方的交叉螺钉对抗剪切应力,在牢固性增加的基础上,可有效防止股骨颈短缩,减少并发症,提高了术后安全性和骨折愈合率,为预后提供保障。② 4枚空心加压螺钉内固定技术在生物力学方面增加了股骨颈的轴向负荷,承担了Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折因骨折线垂直而产生的巨大剪切力,能有效避免内固定失效而导致的断端分离。③ 3 枚空心加压螺钉加 1 枚横向空心加压螺钉固定作为非平行螺钉固定方式,抗剪切力更强,可有效避免股骨颈短缩,提高股骨颈稳定性,预防早期内固定失败,降低骨折不愈合发生率,促进髋关节功能恢复[2]。本研究结果显示,术后仅发生2例股骨颈轻度短缩,骨折愈合率高,无螺钉断钉及切割出股骨头等并发症。

综上所述,闭合复位4枚空心加压螺钉内固定治疗Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折能达到精准复位,且能有效保证力学稳定性,最大限度改善髋关节功能,减少骨折不愈合、股骨头坏死的发生,临床疗效较好。