单髁膝关节置换与全膝关节置换治疗膝骨关节炎的疗效比较

王小挺,尹雪童,艾尔西丁·阿不来提

膝骨关节炎(KOA) 的手术治疗方法主要有膝关节置换术、截骨术及关节镜下清理术[1],其中膝关节置换术又包括全膝关节置换(TKA)和单髁膝关节置换(UKA)。TKA是KOA的首选治疗方法,临床应用广泛,但存在术中截骨量多、切口长、截骨面愈合不良等缺点[2]。UKA因具有创伤较小、出血量少、患者恢复较快等优点,已逐步用于临床[3]。TKA与UKA用于治疗KOA的优劣一直存在争议[4]。2016年3月～2017年6月,我们采用TKA与UKA 治疗50例KOA患者,本研究比较两种术式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究50例,均确诊为KOA,患者膝关节疼痛明显且范围广,活动明显受限。按照手术方式不同将患者分为UKA组(采用UKA治疗)和TKA组(采用TKA治疗),每组25例。① UKA组:男15例,女10例,年龄50～82(64.3±12.1)岁。体重53～76(65.0±7.3)kg。左侧16例,右侧9例。病程3～25年。② TKA组:男16例,女9例,年龄52～81(63.6±13.2)岁。体重51～74(64.0±5.9)kg。左侧17例,右侧8例。病程5～28年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位,大腿根部上气囊止血带。膝髌旁内侧入路,切开关节囊。① UKA组:将髌骨外翻,膝关节屈曲,行胫骨髓外定位截骨,保留其前交叉韧带,使胫骨冠状轴与长轴状面保持垂直状态,矢状面后倾15°。将股骨软骨面刮除后安装合适的股骨假体,在负重状态下保持2 mm左右的关节间隙安装胫骨假体,采用骨水泥固定假体与截骨关节面。② TKA组:将髌骨推向外侧,膝关节屈曲,切断前交叉韧带,使用髋臼拉钩显露胫骨平台,先松解胫骨边缘的关节囊及其侧副韧带,再切除半月板。以胫骨平台的中线中前1/3或前交叉韧带止点为起点定位行胫骨截骨,再行股骨髓内定位后截骨。假体试模,安装后采用骨水泥固定。两组均使膝关节处于轻度内翻状态,放置1根引流管。在膝关节屈曲状态下缝合切口,加压包扎。

1.3 术后处理两组术后处理相同。冰敷膝关节1 d,术后1～2 d拔除引流管。常规给予抗生素及抗凝药物治疗5～7 d。定时复查血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率。拔除引流管后患者在CPM机辅助下开始行膝关节被动屈曲练习,每天2次,从屈曲 0°～30°开始,逐渐增加角度,活动范围以可忍受为准。术后2～3 d开始踝泵运动、股四头肌训练、腘绳肌训练等下肢肌力练习,每天3次,每次30 min。术后第4天开始加强膝关节活动度、下肢肌力练习以及本体感觉的恢复练习。术后第5天开始下床活动,可拄拐进行步态训练。

1.4 观察指标及疗效评价① 术中出血量,并发症发生情况,膝关节活动度。② 采用疼痛VAS评分评价疼痛缓解情况:优——无痛(0分),良——行走时疼痛(1～3分),可——静息状态下疼痛(4～6分),差——疼痛较重影响睡眠(7～10分)。③ 采用HSS评分评价膝关节功能。

2 结果

两组均顺利完成手术。患者均获得12个月随访。两组术后X线片均显示假体位置及力线对位良好。

2.1 两组术中出血量、术后并发症发生率比较① 术中出血量:UKA组为120～195(156.3±32.4)ml,明显少于TKA组的260～430(342.1±65.7) ml,差异有统计学意义(t=13.12,P=0.003)。② 术后并发症:两组均未发生假体松动、周围高密度灶或骨溶解等并发症。UKA组1例切口感染,经病灶清除、抗感染治疗后痊愈出院,未见复发,并发症发生率1/25;TKA组1例深静脉炎、1例切口感染,经及时处理后,患者均痊愈出院,并发症发生率2/25。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.207,P=0.896)。

2.2 两组膝关节活动度、HSS评分比较见表1。 ① 膝关节活动度:术后3、12个月两组均明显优于术前(P<0.05);UKA组明显优于TKA组(P<0.05)。② HSS评分:术后12个月两组均明显高于术前(P<0.05);两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 手术前后两组膝关节活动度、HSS评分比较

2.3 两组术后疼痛缓解情况比较术后12个月两组疼痛均明显缓解,疼痛VAS评分:TKA组优19例,良4例,可2例,优良率23/25;UKA组优22例,良2例,可1例,优良率24/25。两组疼痛缓解优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,女,53岁,右侧KOA,采用UKA治疗 A.术前X线片,显示膝内翻明显,内侧关节间隙明显狭窄,关节面硬化,关节面下囊性变,骨质增生明显,外侧关节间隙可;B.术后X线片,显示假体位置及覆盖满意,内、外侧关节间隙对称;C.术后12个月X线片,显示假体位置满意、未见松动,内、外侧关节间隙对称 图2 患者,女,64岁,右侧KOA,采用UKA治疗 A.术前X线片,显示髌股关节面可,间隙可,无明显硬化和关节炎表现,内侧关节间隙明显狭窄,关节面硬化,关节面下囊性变,骨质增生明显,外侧关节间隙可;B.术后X线片,显示假体位置满意,内、外侧关节间隙对称;C.术后12个月X线片,显示假体位置满意 图3 患者,男,65岁,右侧KOA,采用UKA治疗 A.术前X线片,显示膝内翻明显,内侧关节间隙明显狭窄,关节面硬化,关节面下囊性变,骨质增生明显,外侧关节间隙可;B.术后X线片,显示假体位置满意;C.术后12个月X线片,显示假体位置满意、无松动,内、外侧关节间隙对称

图4 患者,女,73岁,左侧KOA,采用TKA治疗 A.术前X线片,显示膝关节间隙明显狭窄,关节面硬化,骨质增生明显,髌股关节面关节炎表现明显,间隙明显狭窄,骨质增生明显;B.术后X线片,显示假体位置满意,内、外侧关节间隙对称;C.术后12个月X线片,显示假体位置满意 图5 患者,女,64岁,左侧KOA,采用TKA治疗 A.术前X线片,显示膝关节间隙明显狭窄,关节面硬化,骨质增生明显,髌股关节面关节炎表现明显,间隙明显狭窄,骨质增生明显;B.术后X线片,显示假体位置满意,内、外侧关节间隙对称;C.术后12个月X线片,显示假体位置满意 图6 患者,女,67岁,左侧KOA,采用TKA治疗 A.术前X线片,显示膝关节间隙明显狭窄,关节面硬化,骨质增生明显,髌股关节面关节炎表现明显,间隙明显狭窄,骨质增生明显;B.术后X线片,显示假体位置满意,内、外侧关节间隙对称;C.术后12个月X线片,显示假体位置满意

3 讨论

导致KOA发生的危险因素有很多,其中年龄是较直接的影响因素[5]。治疗KOA的主要目的是控制关节炎症状、缓解疼痛、改善膝关节功能、提高患者生活质量[6]。手术治疗适用于经长期非手术治疗无效、膝关节呈持续剧烈疼痛、关节活动明显受限的KOA患者[7-8]。其中对于关节畸形不明显、相对年轻的患者可以考虑行UKA,对关节表面已经发生病变的关节间室进行处理,对膝关节内其它结构不进行处理,仍保留大部分膝关节韧带等重要结构[9-10];对于病程较长、关节严重畸形的老年患者可以考虑行TKA,这能对已发生严重关节退变的关节面组织及骨赘等进行彻底清理和更换,可彻底改变关节畸形状态,解除关节疼痛症状,重建膝关节对位关系,恢复关节功能,改善年龄较大患者的生活质量[11-13]。本研究中,两组术后3、12个月的膝关节活动度及术后12个月的HSS评分均明显优于术前(P<0.05),说明UKA和TKA均可有效治疗KOA;术中出血量及术后3、12个月的膝关节活动度UKA组均明显优于TKA组(P<0.05),说明与TKA相比,UKA具有创伤小、患者功能恢复好的优势。这与现有的研究结果[14-16]相一致,进一步支持了UKA的临床应用价值。

综上所述,采用UKA和TKA治疗KOA临床疗效均满意,但UKA在术中出血量、术后膝关节活动度方面更具优势。本研究不足:例数较少、随访时间较短。后期将扩大样本量进行长期的随访研究,以验证结论的准确性。