晚期强直性脊柱炎致髋关节强直行全髋关节置换的疗效分析*

梁一鸣,李 彪,杨 毅,刘俊洪,曾 鑫,李楠曦

(昆明医科大学第一附属医院骨科,云南 昆明 650032)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种血清学阴性反应的结缔组织疾病,多发于中青年,男性比例高达75%。发病部位多为骶髂关节,并以此为轴心向上蔓延至脊柱或下肢大关节,导致受累部位出现纤维性变化或骨性强直融合[1]。AS累及髋关节患者约占AS患者人群的19%～36%,晚期常致脊柱“竹节样”改变[2]、髋关节强直融合,严重影响患者的活动、工作能力和生活质量。AS早期的治疗方法为药物治疗,晚期则需手术治疗[3],人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是改善AS晚期致髋关节强直及功能障碍的主要外科治疗手段[4]。本科室2019年6月-2022年12月期间对上述AS致髋关节强直融合的9例患者(13髋)行THA手术均取得良好疗效,现报告如下。

1 方法

1.1 一般资料

纳入昆明医科大学第一附属医院自2019年6月-2022年12月因晚期强直性脊柱炎累及髋关节致完全融合而需行全髋关节置换术的患者共9例(13侧髋),其中7例男性,2例女性;年龄在21～72岁之间,平均41.08±15.86岁;左侧8髋,右侧5髋。所有患者术前实验室检查均示HLA-B27(+)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:(1)合并髋关节功能严重受损,拟接受THA手术的成年患者;(2)实验室检查人类白细胞抗原(human leukocyte antigen-B27,HLA-B27)为阳性;(3)影像学检查示BASRI-hip评分双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3～4级合并髋关节间隙变窄、骨性融合表现;(4)患者及家属均对病情及治疗方案知情同意,术后定期复查;(5)治疗方案通过医院伦理委员会批准。排除标准:(1)合并或既往存在严重心脑血管疾病、肝肾功能、呼吸功能严重受损或其他原因导致无法承受麻醉及术后康复治疗者;(2)术侧髋关节既往创伤、手术或处于感染中者。(3)随访丢失者。

1.3 治疗方法

本研究中所有手术均由同一主刀医生及其团队完成。双侧髋关节强直融合患者在一侧术后间隔1～3个月行对侧手术。

手术:麻醉成功后取侧卧位,注意保护患者固有脊柱曲度,所有患者均采用后外侧入路,以大粗隆外缘为中心,作一长约12cm弧形切口,逐层切开皮肤及股骨外侧阔筋膜张肌,钝性分离臀大肌,显露并切开关节囊,根据软组织挛缩状况予以松解。分别在股骨小粗隆上方1.5cm处及股骨头与股骨颈交界处以45°以摆锯平行两刀截除股骨颈,根据术前影像学检查及术中残存解剖结构(卵圆窝处存在的较薄脂肪)确定髋臼位置,将骨性髋臼锉磨至合适深度及直径,然后以前倾角约10°,外展角约45°,安放人工髋臼假体。将股骨近端前倾15°开口,并使用股骨髓腔锉将其磨至适当大小,安装股骨侧假体及相应型号的人工股骨头,复位后屈曲内外旋髋关节,检查是否有脱位情况,并确保活动良好。用可吸收性缝合线逐层缝合术后刀口,最后连续皮内缝合。在手术当天及术后第1d全身应用头孢或其他广谱抗生素预防感染,术后24h内拔除引流管,每天监测体温,并口服依托考昔+肌注盐酸曲马多注射液镇痛,同时每日口服利伐沙班,以预防血栓产生。在术后第1d,建议开始踝泵锻炼和股四头肌等长回缩锻炼。

1.4 评价标准

在术前和24.08±5.95个月的随访时,对各项评分进行统计,以反映其临床表现和治疗效果。

1.4.1 患髋屈曲活动度

使患者仰卧于平板床面,在最大屈髋屈膝位时,将量角器轴心定位于人体外侧股骨大转子位置处,定位臂与床面保持平行,移动臂与股骨长轴保持平行,以此来测定患者髋关节屈曲活动度。

1.4.2 髋关节功能Harris评分

满分为100分,≥ 90者为优秀,80～89分为良好,70～79分为一般,<70分为差。

1.4.3 视觉模拟评分(VAS)

受试者可以按照自身疼痛情况进行自我主观打分,2～4分表示轻度疼痛,5～7分表示中等疼痛,8～9分则表示严重疼痛。

1.3.4 疾病活动性评价指数(ASDAS)

包括患者背痛、晨僵、患者整体感觉和周围关节病变等,联合CRP计算得分。ASDAS-CRP=患者总体评价×0.1+晨僵时间×0.06+外周关节肿胀或疼痛×0.07+腰背痛×0.12+Ln(CRP+1)×0.58。ASDAS<1.3代表疾病处于非活动期,2.1分是疾病活动度低与高的分界线,3.5分以上提示疾病处在极高活动度期。

1.3.5 巴氏强直性脊柱炎功能指数(BASFI)

在临床上用于评价AS患者的综合功能情况和治疗后的改善情况,分为0～10分,分值越低代表患髋的综合功能及疗效越好。

1.3.6 强直性脊柱炎生活质量问卷(ASQOL)

一种通过专门针对AS患者对18个问题的主观评分以评价其生活质量的评分表。分值高者代表生活质量越差。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患髋屈曲活动度

末次随访与术前对比,患髋屈曲活动度明显改善,结果具有统计学意义(P<0.001),见表1。

表1 患髋术前及末次随访屈曲活动度对比结果

2.2 各项评分术前及末次结果对比 Harris评分见表2*1、VAS评分见表2*2、ASDAS评分见表2*3、BASFI评分见表2*4及ASQOL评分见表2*5

表2 患者各项评分术前与末次随访对比结果

末次随访平均分较术前平均分明显改善,差异均具有统计学意义(P<0.001)。其中 Harris提示患者经手术治疗后髋关节功能较术前改善明显,但末次随访平均分值仍处于Harris功能评分中功能一般的范围[14]。VAS评分提示患者经手术治疗后髋关节疼痛较术前改善,但仍存在疼痛。本组患者在AS活动性及生活质量上均较术前有明显改善。

3 典型病例

患者刘某某,51岁,男性,术前骨盆正位片示患者双侧骶髂关节融合、双髋关节骨性强直融合(BASRI-hip4级)见图1a,分两次行一期THA,术后复查骨盆正位片示双侧人工髋关节对合良好,假体无断裂、松动、脱位等征象见图1b。术后复查患髋屈曲活动度约75°见图1c,术后可脱离拐杖自行行走见图1d。

图1a 患者刘某因髋关节强直行THA术前术后骨盆正位片对比

图1b 患者刘某因髋关节强直行THA术前术后骨盆正位片对比

图1c 患者术后屈曲功能

图1d 患者术后可无辅助自主行走

4 讨论

髋关节强直作为AS累及髋关节病变的最终末期改变,对患者生活质量、工作能力等影响巨大,THA是目前针对此类型患者改善髋关节功能、纠正髋关节强直的最佳治疗方案[5,6]。

手术技术结合本组患者实际情况及主刀医生习惯,本研究均采用后外侧入路,以二次截骨法进行截骨,这种截骨方式可以避免截骨时手术视野受限引起的骨性髋臼损伤。本研究选择使用生物型人工假体搭配高交联聚乙烯-陶瓷或陶瓷-陶瓷对合界面,以满足AS患者一般起病年龄低,假体使用寿命较高的需求,同时兼顾可能存在的翻修保留骨量。

术中体位摆放与假体安放角度与常规行THA患者不同,AS患者终末期通常合并脊柱融合后凸畸形,骨盆存在后倾骨盆及腰椎在屈髋动作下代偿较正常人明显受限,术前摆放患者体位时应注意侧卧位下患者颅骨中心即耳道与股骨头连线平行于手术床长轴,以保证患者处于功能位下进行手术,使髋臼侧假体在植入时角度更加符合患者个体情况,从而降低假体磨损率、松动率和脱位率。本组患者以约前倾5～10°,外展45°安放髋臼侧假体,以15°前倾安放股骨侧假体。

围手术期的药物管理非甾体类抗炎药物对THA患者术后消炎镇痛效果显著[7],同时联合手术部位低剂量放疗起到预防异位骨化的作用。生物制剂是目前AS靶向性及疗效俱佳的保守治疗方案[8],但对需行THA的患者存在术口愈合延迟、感染风险增高、血栓形成等风险,应考虑将术期安排在生物制剂治疗周期末以降低其并发症发病率。由于上述药物所致的免疫功能减低[9],本研究患者术后予以应用广谱抗生素以减少术后感染的发生率。

通过本研究发现,本组患者经手术治疗后髋关节活动度、Harris评分及VAS疼痛评分等指标均有改善,结果具有统计学意义。随访期内均未出现假体脱位、松动、界面磨损、感染等情况,但本组患者术后Harris髋关节评分仅恢复至评分系统中的良好水平,部分患者术后仍存在疼痛或其他不适。根据临床观察及既往文献报道[10],分析造成这一结果的原因可能包括髋关节长期强直致周围软组织挛缩、肌力减弱、脊柱骨盆矢状面失衡、髋臼侧及股骨侧放置位置及角度等原因。同时应充分加强对AS患者的宣教,术后定期复查与AS活动性相关指标,动态调整患者术后康复理疗和药物治疗方案[11],以控制或延缓AS病程和对全身各系统的影响。

5 不足与展望

由于此类患者个体差异较大,术前测量手段欠精准,未来可考虑在术前对患者CT数据运用三维重建技术进行建模,并在模型上实施模拟手术,对模拟手术后的模型进行有限元分析[12],施加载荷后观测应力集中、磨损等远期情况,以实现较为精准的术前规划。之后,可考虑为患者个体化定制手术方案[13]、3D打印导板或假体[14]、使用计算机导航技术,实现精准化手术。