高位前入路与加用后内侧入路定位胫骨隧道重建后交叉韧带的比较*

肖德意,王福科,刘江华,杨晓勇,壮云翔,王 鹏

(1.玉溪市中医医院关节与运动医学科,云南 玉溪 653100;2.昆明医科大学第一附属医院运动医学科,云南 昆明 650032)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是膝关节内最粗大的韧带结构,在膝关节稳定性中起着不可或缺的作用[1],承担着防止胫骨相对于股骨后移抗阻作用的89%[2]。PCL解剖单束重建是临床公认疗效可靠的重建方式,能够恢复膝关节的稳定性及运动能力[3]。由于PCL胫骨止点的解剖特点,胫骨骨道定位是后交叉韧带重建的关键技术。目前临床上流行的重建PCL的手术入路选择以及操作方法有许多,膝前方内外侧入路、膝后方内外侧入路是较为推崇的入路方法[4-6]。本文以PCL胫骨止点的残端为参考,采用膝前高位前内外侧入路(双入路),以及膝前双入路加用后内侧入路(三入路)的方法使用自体肌腱单束重建PCL,临床疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2018年4月-2021年3月在本院PCL重建63 例患者的临床资料。术前完善X片、CT及MRI,排除手术禁忌。

1.1.1 双入路组(采用单纯膝前高位前方内外侧入路监视下行胫骨骨道定位)

29 例,男 19 例,女 10 例,年龄 25～49(36.8±12.3)岁。左膝13 例,右膝 16例。致伤原因:车祸伤11 例,摔伤10 例,运动伤 8例。术前关节功能 Lysholm 评分为 56.3±3.68分。

1.1.2 三入路组(采用膝前内外侧入路加用后内侧入路监视下行胫骨骨道定位)

34 例,男 20例,女14 例,年龄 19～48(35.5±13.5)岁。左膝 18例,右膝 16 例。致伤原因:车祸伤 12 例,摔伤 9例,运动伤 13 例。术前患膝 Lysholm 评分为55.63±3.13。2组患者术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组手术由同一组医生完成。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)明确外伤史(3月内);(2)查体与MRI证实为单纯PCL损伤;(3)年龄50岁以下。

1.2.2 排除标准

(1)查体膝存在多向不稳;(2)影像学提示多发韧带损伤;(3)既往膝慢性疼痛病史;(4)体重指数大于24。

1.3 移植物制备

常规取自体患膝股薄、半腱肌肌腱,对折后4股移植物直径若小于8mm,则再取同侧腓骨长肌肌腱的前 1/2,编织后的移植物直径大于8mm,常规预张处理,重建的移植肌腱内加入一条对折的5号强生爱惜帮线作为减张线。

1.4 手术方法

1.4.1 双入路组

建立高位前内、前外侧入路。屈膝 90°位,前外入路观察,前内入路操作,清理前交叉韧带(anterior cruciateligament,ACL)与PCL间软组织及后内侧间室,不打开后纵隔,清理显露PCL残端止点的边界。前内侧入路置入PCL胫骨定位器,穿过ACL与股骨内髁之间,使用定位器前端钝性分离PCL残端周围,确定PCL足印区,胫骨骨道内口中心定位在足印区内偏外、下侧位置。2.0mm克氏针为导针,当针尖突破后方皮质时立即停钻,显露针尖并评估骨道中心点,如不满意则重新定位。常规建立股骨隧道。将肌腱移植物引入骨隧道。股骨侧 Endobutton 固定,胫骨侧 Intrafix 固定。

1.4.2 三入路组

建立高位前内、前外侧入路。关节镜头通过ACL与股骨内髁间进入后内侧间室,监视硬膜外穿刺针由膝内侧穿刺达后内侧间室,参照穿刺针方向建立后内侧入路。后内侧入路监视,清理PCL残端止点,充分显露足印区,不打开后纵隔,前内入路置入PCL胫骨定位器,内口中心定位在足印区内偏外、下侧位置。之后操作同双入路组。

术后处理:术后36～48 h拔除引流,冷敷,预防感染48～72 h,必要时抗凝。可调节支具保护3 个月,术后6周固定在屈膝 0～20°位。康复医师指导膝关节活动锻炼,膝活动3周0～90°、8 周0～120°、12周达健侧范围。

1.5 观察指标

观察2组患者围手术期并发症的发生率。使用视觉模拟(VAS) 评分、Lysholm 评分、国际膝关节评分委员会(IKDC)评分、膝活动范围(ROM)、屈膝90°位后抽屉试验评定膝关节功能。所有患者均完成术后6～18个月随访调查,平均随访时间(15.6±6.1)个月,术前、及术后6个月、12个月、18个月均采用VAS评分、膝关节Lysholm评分及IKDC评分评定患者患肢功能的恢复情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期结果

2组患者年龄、性别、受伤后至术前时间、患肢侧别比较均无统计学意义(P>0.05)。所有患者均顺利完成手术,术中均无血管、神经损伤等并发症,围手术期均未发现下肢血栓及感染等并发症。2组间患者围手术期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。手术操作时间双入路组较三入路组少,2组间比较有统计学意义(P<0.05)。

2.2 随访结果

2组患者随访 6～20 个月,平均(16.35±5.62)个月。随访结束时,2组患者无再发损伤及翻修患者。随术后时间增加,2组患者VAS、Lysholm 和 IKDC 评分均明显改善(P<0.05);ROM统计2组间无统计学意义(P>0.05)。对比术前与术后6个月和12、18个月随访结果,2组患者屈膝90°位后抽屉试验膝后方稳定性明显改善(P<0.05)。在相同时间点,2组间 VAS、Lysholm、IKDC 评分、活动范围和后抽屉试验结果的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 病例资料与统计结果

3 讨论

PCL重建时,重建的PCL胫骨隧道内口越接近PCL解剖止点,临床效果越好[7]。手术操作中要获得满意的胫骨重建点的基础是有良好的视野和熟练的操作技术,还需要在术中极力避免造成血管神经损伤等医源性损伤。而关节镜入路位置不仅影响视野的大小,而且影响镜下操作的流畅性和准确性。由于ACL等正常组织常阻碍关节镜观察和器械操作,所以定位PCL胫骨隧道内口有一定的难度[8]。后方入路可以在监视下充分暴露 PCL 胫骨止点及方便移植物通过,能获得更清晰视野[9]。PCL可分为前外侧束后内侧束两束,前外侧束在解剖学上更粗壮、足印区更大,因而发挥PCL作用也更具优势[10]。笔者采用PCL 残端作为参考,胫骨骨道中心位置在PCL的足印区略偏下、偏外,使胫骨隧道内口的位置偏向于粗大的PCL 前外侧束。

采用膝前方高位双入路重建 PCL胫骨隧道,具有以下优势:(1)避免了建立膝后内侧入路导致的创伤及并发症;(2)关节镜观察角度较高,能更好的观察到PCL 残端止点足印区;(3)使用PCL 残端足印区以及其周围组织作为解剖参考,胫骨隧道内口定位准确;(4)避免对后方关节囊等结构清理,有效减少操作时间,减轻术后软组织肿胀。但双入路操作存在观察视野有限的缺点,对术者操作技术要求较高,需要经验丰富的关节镜医师进行操作。此外,前方的频繁操作对ACL及表面的滑膜干扰较多,操作不慎有损伤ACL的风险。实际操作中,不是每例患者都能完全显露和观察到PCL止点的下方边缘,定位的准确性与术者术中的判断和经验直接相关。

采用三入路进行PCL重建,后内侧入路监视下制备PCL胫骨隧道能够避免单纯前方入路视野有限的不足,可以完全显露PCL的止点,更为直接和安全的定位PCL骨道中心。虽然制备后内侧入路增加了手术时间和潜在的风险,但降低了手术操作的技术要求,不仅可以根据PCL残端的全貌更准确的定位PCL内口,而且可以有效的减少关节囊后方神经血管损伤的风险。Xiong等[11]和Konrads等[12]采用保留后纵隔重建后交叉韧带前外侧束,认为此方法比通过后纵隔入路创伤小,避免损伤后纵隔中的血运。单纯的后内侧入路可以避免清理后纵隔,避免了双侧后方入路对后纵隔血运的破坏,并且节省了清理后纵隔的手术时间。

综上所述,关节镜下PCL重建术中采用后内侧入路观察比前方高位双入路在镜下能够获得更好的PCL胫骨残端视野,有利于胫骨隧道内口的定位和操作。虽然手术时间相比较三入路比仅采用前方双入路重建PCL较长,但是两种操作方法在术后均能获得满意的临床疗效。