重力肌群训练联合子午流注择时热敷对腰椎间盘突出症患者临床症状的改善作用

刘敏 李立国 张云龙 黄志雄

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指由腰椎间盘退行性变或外伤等导致腰椎间盘纤维环断裂或髓核突出,压迫神经根、脊髓等出现的一组综合征[1]。LDH症状轻微者可出现腰部或下肢放射性疼痛,严重者甚至出现行走障碍、瘫痪等[2]。近年来,该病发病率逐年上升,且发病呈人群年轻化趋势[3]。现代医学治疗LDH主要以手术为主,但是存在风险高、创伤大等缺点,且术后依然存在一定比例的慢性腰腿痛等症状,一般不作为首选[4]。中医将LDH归于“腿骨风”、“痹症”等范畴,风寒湿冷、跌扑劳损等外邪侵犯经脉是本病外因,主张采用拔罐、艾灸、热敷等治疗方式,其中以热敷最为常用[5]。热敷疗法,一方面可以扩张血管,缓解疼痛刺激,另一方面可以促进药物的吸收,提高温经散寒之功效[6]。但是既往报道主要集中于对中药成分和经络的选择[7],未见时间因素对疗效影响的研究。子午流注法是以人体气血流注盛衰变化规律为基础,根据不同时间气血流注经穴不同,将时间和和生物节律相结合的一种治疗方法[8]。在子午流注法的基础上进行中药热敷,可发挥激发药效和经络传导效应的双重作用[9]。因此,本研究将重力肌群训练联合子午流注择时热敷应用于LDH的治疗,旨在观察对患者临床症状的改善作用,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年6月阜阳市中医医院骨伤科收治的80例LDH患者,按照随机数字表法分为试验组和对照组,每组40例。本研究经阜阳市中医医院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。干预过程中试验组退出1例,对照组退出3例,最终纳入76例,其中试验组39例,对照组纳入37例。2组患者性别比、年龄、体重指数、病程、病变椎骨比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 试验组和对照组患者基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①年龄≥18岁;②符合《临床诊疗指南:骨科分册》[10]中LDH诊断标准;③符合《中医病证诊断疗效标准》[11]中气滞血瘀型证候分类;④患者意识清晰,有正常表达和理解能力。

1.2.2 排除标准:①近2周内使用镇痛药或肌松药;②合并强制性脊柱炎、腰椎严重滑脱、骨质疏松等;③存在热敷禁忌证,如皮肤溃烂、凝血功能障碍等;④对中药过敏者;⑤妊娠或哺乳期女性;⑦正在参加其他临床试验者。

1.2.3 剔除标准:①治疗过程中因疼痛持续加重转为手术治疗;②退出或失访者。

1.3 方法

1.3.1 常规方法:2组患者均给予常规护理。①体位护理:嘱患者多卧床休息,选择硬板床,翻身时保持上下躯体一致,必要时可让家属协助。②饮食护理:嘱患者加强营养,同时注意补充膳食纤维以预防便秘,忌生冷油腻食物。③病情观察:指导患者及家属掌握疼痛部位、疼痛程度、行动、本体感觉、排便排尿等症状的自我监测方法。④心理护理:了解患者心理顾虑并给予心理疏导。⑤康复锻炼:由骨科医师为患者制订康复锻炼计划。⑥随访:由责任护士对患者进行电话随访,每2周1次,了解患者病情和康复锻炼执行情况,嘱患者定期来院复查。

1.3.2 重力肌群训练方法:坐位髋关节外展、外旋,10 s为1组;站立位腰椎侧曲、屈伸、旋转,10 s为1组;仰卧位骨盆带肌收缩,8次为1组;仰卧位背伸肌群“飞燕”锻炼。30次为1组;仰卧位髋关节外旋,10次为1组。患者于上午、下午各锻炼1次,25～30 min/次。

1.3.3 热敷方法:由经过培训并通过考核的护士进行热敷操作。

1.3.3.1 药物配方:中医师开具有活血化瘀、通经活络功效的中药处方,方药组成:红花20 g,牛膝15 g,狗脊15 g,川芎10 g,伸筋草20 g,透骨草20 g,防风10 g,姜黄10 g。

1.3.3.2 热敷方法:将中药放入煎药锅内,加入清水浸泡30 min;首煎、二煎均用500 ml水煎煮30 min,收集2次药汁混合,平均分装成3份。准备3条干净毛巾,热敷前取1份药汁,煮沸后放入1条毛巾,充分浸透后将毛巾拧干,当温度达40～50℃时(具体温度以患者能耐受且不烫伤皮肤为宜),将毛巾热敷于肾俞、环跳、委中等穴。待毛巾温度<38℃时,将其取出并更换第2条毛巾,直至用完3条毛巾为止。热敷30～40 min,1次/d,2周为1个疗程。

1.3.3.3 热敷时间:膀胱经对应时辰为申时,试验组选择申时(15∶00～17∶00)作为中药热敷时间。由培训过的护士按照《护理人员中医技术使用手册》[12]中“中药湿热敷技术”进行操作,地点在门诊治疗室。对照组热敷时段选择在申时之外的任何门诊治疗时间,热敷操作同试验组。

1.3.3.4 注意事项:①由护士长统一协调患者治疗时段,试验组患者安排在申时,对照组患者安排在申时以外的时段。②治疗前评估患者身体和心理状态,避免在饥饿时进行治疗,同时向患者做好解释工作。③治疗时密切观察患者腰部皮肤状态,防止烫伤。④治疗期间注意保暖,避免受凉和食用生冷食物,告知患者注意休息,避免腰部受累或负重。

1.4 观察指标

1.4.1 腰椎功能:采用日本骨科协会[13](Japanese orthopaedic association,JOA)下腰痛评分系统对患者治疗前后腰椎症状进行评价,JOA总分范围0～29分,得分越高代表腰椎功能障碍越轻微。以评分改善率作为疗效评价标准[14],评分改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。治愈:评分改善率为100%,显效:评分改善率60%～99%,有效:评分改善率25%～59%,无效:评分改善率<25%。

1.4.2 疼痛程度:采用视觉模拟评分法[15](visual analogue scale,VAS)评价患者治疗前后腰腿疼痛程度。VAS评分越高代表疼痛程度越强烈。

1.4.3 直腿抬高角度:患者平躺于床上,伸直下肢。测试者左手扶着患者膝盖,右手轻托踝部逐渐上抬,直到患者出现下肢放射性疼痛停止,此时由助手用量角器测量并记录抬起下肢与床面的角度。

1.4.4 腰椎活动度(range of motion,ROM):患者坐在床边,双目平视,双下肢自然下垂,在医师指导下放松腰背部肌肉,佩戴腰椎活动角度测量仪后先进行适应性训练。之后协助患者在中立位实施前屈、后伸、左侧屈、右侧屈测试,测量并记录患者屈曲角度。

2 结果

2.1 2组患者干预前后腰椎功能比较 干预前2组患者JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者JOA评分均干预前增加,且试验组主观症状、临床症状、日常活动得分以及JOA总分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 试验组和对照组干预前后JOA评分比较 分,

2.2 2组患者疗效比较 试验组JOA疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 试验组和对照组JOA疗效比较 例

2.3 2组患者干预前后疼痛程度、直腿抬高角度比较 干预前2组患者VAS评分、直腿抬高角度差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者VAS评分较干预前降低,直腿抬高角度较干预前增加,且试验组VAS评分低于对照组,直腿抬高角度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组干预前后疼痛程度、直腿抬高角度比较

2.4 2组患者干预前后腰椎活动度比较 干预前2组患者腰椎活动度差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组患者腰椎前屈、后伸、右侧屈、右侧屈的活动度高于干预前(P<0.05),且试验组前屈、后伸、左侧屈、右侧屈活动度均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 试验组和对照组干预前后腰椎活动度比较

3 讨论

3.1 重力肌群训练联合子午流注择时热敷可提高腰椎功能,减轻下肢疼痛 本研究结果提示中药热敷可改善LDH患者腰椎功能,缓解下肢疼痛。一方面热辐射可以改善腰椎局部血供、降低局部肌张力,达到缓解痉挛和疼痛的目的;另一方面,热力促进中药的渗透作用,加速药物吸收,增强药物的活血化瘀、通经活络、祛风止痛等功效[16]。此外,试验组JOA评分、临床疗效、VAS评分均明显好于对照组,说明子午流注择时中药热敷对LDH患者临床症状的改善作用优于对照组。可能与以下原因有关:(1)根据子午流注理论,在气血流注的对应时辰脏腑气血功能最旺盛,在此时取穴可达到增强疗效的作用[17]。中医经络学中,气滞血瘀型腰椎间盘突出症属太阳膀胱经支配,而申时是气血流注膀胱经的时辰[18],此时膀胱经气血充盈,于子午流注时进行治疗能更好地发挥中药热敷的疗效。(2)在膀胱经气血旺盛时进行中药热敷,能滋补肾精、濡养筋骨,推动经络气血运行,调整脏腑气血,从而达到腰椎功能的最佳治疗效果。姚芳等[19]根据子午流注理论,将气滞血瘀型LDH患者刮痧时间定于申时,结果显示择时组JOA评分和疼痛改善程度均明显优于对照组,与本研究结论一致。

3.2 重力肌群训练联合子午流注择时热敷 本研究结果提示子午流注择时中药热敷可提高LDH患者腰椎活动度。分析可能与以下原因有关:(1)气滞血瘀型LDH患者常有腰腿痛如刺、痛有定处、日轻夜重、腰部板硬、俯仰旋转受限、痛处拒按等症状。针对上述症状,以“活血化瘀、通络止痛”为治疗原则[20]。于膀胱经气血旺盛热敷,药物吸收快,可弥补康复过程中气血消耗,经络气血充盈而运行畅通,有利于改善LDH患者腰椎功能障碍。(2)《黄帝内经·灵枢》最早提出了“逢时取穴、循经开穴”的理念[21],其原理与现代药理学中的“时间药理学”不谋而合。本研究方剂中,红花、牛膝、川芎、姜黄具有活血行气、祛瘀通经的作用,狗脊有止痹痛、祛风湿之功,伸筋草、透骨草有除湿消肿、舒经活络的作用,防风有祛风解表、胜湿止痛等功效。根据子午流注理论,在申时给予上述药物热敷,能最大限度发挥肾俞、环跳、委中等穴等功能,驱邪而不伤正、扶正而不助邪。桂屏等[22]也证实,利用子午流注择时穴位敷贴,可以达到激发药物效果和经络传感效应的双重作用。

重力肌群训练联合子午流注择时热敷能改善气滞血瘀型LDH患者腰椎功能和活动度,有效减轻患者疼痛程度。