积极心理学对慢性心力衰竭伴2型糖尿病患者心理和心脏功能的影响

冯红云 赵媛媛 张哲 于玲

随着我国人口老龄化日益加快,老年慢性病的发病率呈上升态势,慢性心力衰竭(CHF)是心血管系统的一种常见病,具有较高的发病率、入院率和病死率,是老年人主要的死亡原因,严重威胁人类健康[1]。糖尿病是一种代谢性疾病,患者血浆葡糖糖含量升高,慢性心力衰竭患者合并糖尿病的在临床上越来越常见,心力衰竭患者本身存在糖代谢紊乱,而糖尿病又是心衰预后的独立危险因素两种疾病并存时使心血管恶性事件发生率增加[2],心力衰竭合并糖尿病时患者预后及疾病控制情况较不合并糖尿病患者低[3],且慢性心力衰竭伴2型糖尿患者受饮食、运动、及心理重视因素的影响易导致疾病的加重,因此出院后仍需要延伸性院外治疗及护理,同时糖尿病也是典型的心身疾病,患者的心理状况与疾病控制密切相关,血糖升高导致患者体内自主神经功能紊乱,使患者正性情绪体验减少,同时两种疾病并存时患者心理压力大,负面情绪增多[4],既往学者多聚集与负性情绪的研究及缓解,众多学者开始关注来源于现代心理学领域的积极心理学,积极心理学不仅关注疾病、困扰和障碍更关注:希望、乐观、潜能等,倾向于关注个体内在积极力量,发掘个体潜力,在面对困境和挫折时主张寻找患者自身积极情绪和人格特征以克服困境,且积极情绪的提升不依托与消极情绪的减少[5], 患者积极心理品质高,对疾病的控制能力就加强,提升患者生活质量。本研究对心内科收治的60例CHF伴初诊2型糖尿病患者,30例实施护理,探讨对慢性心力衰竭伴2型糖尿病患者院外治疗给予积极心理学视角下的护理干预对患者心理品质,疾病控制能力、生活质量的影响,为今后院外护理干预提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1～7月我院60例慢性心力衰竭伴2型糖尿病的患者,患者随机分为对照组和观察组,每组30例。入组标准:空腹血糖(FBG)7.8 mmol/L～11 mmol/L;左心室射血分数<50%。排除标准:患者存在严重认知障碍;语言沟通困难;已入组其他项目研究者;有精神疾病且正在治疗期。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。入组患者均自愿参加,签署知情同意书,通过医院伦理会批准。见表1。

表1 2组患者基线指标比较 n=30

1.2 方法

1.2.1 基础护理:2组患者均给予常规护理,出院时由责任护士建立档案,出院后通过微信平台、电话随访、团体心理辅导实施延续性护理。 问卷测查均由经培训合格的小组工作人员采用一对一访问式调查,即主试阅读,被试根据自己理解回答,对不能理解的问题主试根据情况给予解释。

1.2.2 干预方法与内容:观察组实施常规的延伸性护理,干预组在常规延续性护理的基础上成立活动小组,设组长1名,成员6名包括心内科医生、心理咨询师、主管护师各1名和志愿者2名,与小组成员共同制定实施方式,干预方式、干预的内容、时机、时间及注意事项。

1.2.2.1 个体化干预方案的制定:在积极心理学视角下实施护理干预,以心理韧性为参考,重在发掘和唤醒患者内在的潜力,调动患者积极生活态度,出院时工作人员对干预组患者进行初次访谈,采集患者信息,包括心理与生活状态,并进行记录,具体内容:①心理访谈依据心理健康量表的相关内容;②生活状态:对患者的居住环境、睡眠、医疗费用报销情况、文化教育程度、兴趣爱好,社会活动参与情况等进行了解,整理患者信息。根据患者的家庭收入、社会地位和教育程度,建立针对每位患者的心理干预方案。

1.2.2.2 干预方式:出院时为患者发放个体化健康教育手册、每2周门诊复查调整药物、定期电话随访等。院外电话干预:干预组患者出院后由护理人员对其进行电话咨询干预,每2周1次,干预内容:药物指导、体重监测、躯体不适症状记录、不良情绪记录及处理、特殊事件发生及如何处理(如低血糖、心慌、胸闷、尿少等)。及时解决患者的疑问及困扰,缓解患者不必要担心。干预组患者2个月门诊复查时随访,门诊复查时由相医师对药物进行调整、并完善相关检查(糖化血红蛋白、肝功能、肾功能等)发现异常指标及时调整治疗方案,确保患者安全。

1.2.2.3 干预组微信群管理:设管理员1名,定期发放正念放松训练的视频及音频,并督促患者坚持做正念放松,询问感受,完成后做相关记录,每周上传疾病相关科普视频,为每位患者发放活动记录卡,规定患者每周通过微信上传一周的饮食、运动、药物等依从情况、患者血糖及体重变化,发掘患者自我管理中的韧性资源,对于患者好的行为及时认可,危害到健康的行为及时给予矫正,通过强化患者健康习惯,提升患者自我效能感,促进患者建立良性健康循环。

1.2.2.4 团体心理辅导:干预组患者每2个月复查时为患者组织一次团体活动,有心理治疗师带团体活动、一名医生和一名护士共同参与,制定三个主题:认识疾病;重塑信念健康;应对方式分享。①第1次活动由心理治疗师向患者讲解活动目的、方法;一组5人,讨论患病后自我感受,由1名成员跟大家分享自己治疗过程,以及自己对疾病愈后给予的期望。针对患者提问的躯体疾病困扰医生给予解答,强调规律服药,坚持运动及饮食的重要性,治疗师在活动中倾听每位患者诉说观察患者的行为,找到患者行为背后的动机,发掘患者内在积极因素,对于患者负性情绪给予倾听,引导患者采取合理的方式宣泄,同时讲解积极情绪对身体的影响,及良好的生活习惯可促进积极情绪的产生,督促患者建立良性循环。活动结束时用5 min时间与参与活动的家属沟通,鼓励患者家属参与患者的康复活动,给予患者支持和认可。②第二次活动延续第一次活动方式,以重塑患者健康信念为主题:回顾2个月的治疗经过,将干预组患者分组3人一组,每人15分钟讲述自己这段时间的饮食、运动、药物依从性、血糖波动情况,有无意外事件发生,及有意外事件时如何应对,再邀请2到3个患者分享自己怎样识别自己的症状,包括躯体和心理感受,由治疗师讲解:ABC认知疗法,引导患者正确看待疾病给患者带来的影响,重塑患者治疗信心,正确分辨是躯体不适还是主观感受。③第3次活动主题:应对方式分享,延续前两次模式,有心理治疗师带领大家围绕:药物依从性、饮食调整、运动、心理调适主题有团体成员依次分享自己应对方式,对正确的方式给予及时肯定,鼓励患者保持下去,有欠缺的行为给予矫正,使患者认识到,患者良好的生活方式可以促进积极情绪产生,有助于延缓疾病进展。

1.3 研究工具及评价指标

1.3.1 功能指标:于出院时、出院3个月、出院6个月对2组患者行患者心理韧性量表及自我管理量表进行测评 心理韧性量表[6](Connor.Davia.sonresilience scale,CD.RISC[2]):量表共25个测试条目,分5个维度因子,每个条目0～4分,采用“从不”到“一直如此”5级计分,总分0～100分,得分越高患者心理弹性水平越高。根据量表的结构维度和各条目的内容,将量表分为5个方面的因子,因子一:坚强与乐观(条目5、7、6、4、1、8、2);因子二:毅力与控制力(条目22、15、10、17、16、21、9、11、12);因子三: 镇定与超越(条目23、24、14、25);因子四:执着与果断(条目18、20、19、13);因子五:精神力量(条目3)。

1.3.2 应用心力衰竭患者自我管理量表对2组患者自我管理进行评定:评定时间出院时及出院6个月,该量表由施小青等[7]于2012年研制,共计20个条目,每个条目1～4分,共计80分,分4个维度:药物管理、饮食管理、心理社会适应、症状管理,得分越高患者自我管理能力越高。

1.3.3 临床指标:左心室射血分数(LVEF)、B型利纳肽(BNP)、6 min步行实验(6MWD)、血红蛋白(HbA1c)。LVEF检测应用彩色超声诊断仪(飞利浦医疗器械有限公司),HbA1c测定采用免疫凝集法(美国西门子公司DCA2000+ HbA1c测定仪及HbA1c试剂盒),BNP采用Triage Meter Pro荧光免疫分析仪测定,以上检测均由专人严格按照说明书操作。

2 结果

2.1 2组患者不同时间段心理韧性比较 2组患者出院时心理韧性、比较无统计学意义(P>0.05);干预组出院6个月后心理韧性各维度,坚强与乐观、毅力与控制、镇静与超越、执着与果断、精神力量评分均显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者不同时间段心理韧性比较 n=30,分,

2.2 2组患者不同时间段自我管理水平比较 2组患者出院时自我管理能力比较无统计学意义(P>0.05);干预组患者出院6个月2组患者自我管理水平的各维度,药物管理维度、饮食管理制度、心理/社会适应管理维度、症状管理维度评分均显著高于对照组(P<0.01)。见表3。

2.3 2组患者不同时间段心脏功能及糖化血红蛋白比较 2组患者出院时糖化血红蛋白和心功能比较均无统计学意义(P>0.05);干预组6个月后 6MWT明显增加(P<0.05) LVEF均增加不明显(P>0.05),BNP水平明显降低(P<0.05)。见表4。

2.4 2组不良反应及恶性心脏事件发生情况比较2组患者不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3 2组患者不同时间段自我管理水平比较 n=30,分,

表4 2组患者不同时间段心脏功能及糖化血红蛋白比较 n=30,

表5 2组患者不良反应及恶性心脏事件发生情况比较 n=30,例(%)

3 讨论

本研究提示基于积极心理学视角下实施延续性护理能提升慢性心力衰竭伴2型糖尿病患者的心理韧性,促使患者采取积极健康行为,提高患者自我管理能力,有效改善患者运动耐量,降低患者糖化血红蛋白数值。

院外延伸护理干预虽能满足患者健康需求,但对患者心理品质的影响较小,而心理品质是个体对抗外界压力的重要资源,是在先天潜能和环境因素交互作用的基础上形成的正向心理特质,心理韧性和自我效能又是心理品质的重要成分,心理韧性是个体一系列的能力和特征,是个体在面对威胁和压力时成功应对,以适应多变环境的能力[8]。有研究显示,患者积极心理品质越高,交感和副交感神经活性越平衡,自主神经功能越趋向稳定,更有利于疾病的预后,延缓并发症的发生[9]。目前对CHF伴糖尿病的患者的护理干预多侧重于缓解焦虑、抑郁等负性情绪的干预,此次研究对慢性心力衰竭伴2型糖尿病患者实施基于积极心理学的院外护理干预,功能指标以心理韧性量表和自我管理能力量表为参考,临床指标以LVEF、BNP、6MWD及HbA1c为参考依据,通过微信平台、电话随访、团体心理干预活动、定期复查,为出院的慢性心力衰竭伴2型糖尿病的患者实施干预,2组患者在出院时自我管理能力及心理韧性总评分及各维度,对比无统计学意义,给予干预出院6个月后,自我管理量表及心理韧性量表总评分及各均显著高于对照组,患者的自我管理能力提升,促使患者形成健康的生活方式,同时良好的生活方式增加患者积极正性体验,增加正性情绪,正性情绪又能促使患者持续正性行为,建立良性循环。心理韧性也是心理健康的重要条件,能减轻糖尿病患者在血糖控制中的痛苦情绪,患者在做相似行为时产生愉悦感,使患者遵医行为加强,从而有效控制疾病进展减少并发症发生[10],提升患者心理韧性和自我管理能力,患者对自我管理信心增加,自我效能感提升,使患者血糖波动稳定,使患者糖化血红蛋白波动在理想范围[11],2组患者在出院时糖化血红蛋白对比无统计学意义,出院6个后干预组患者的糖化血红蛋白数值明显低于对照组,即患者患者心理韧性提升,自我管理能力越好,越能建立健康生活方式,患者血糖控制越理想,延缓疾病进展,促进患者康复。

本研究对CHF伴2型糖尿病患者给予积极心理干预,出院时观察组与对照组患者心理韧性评分对比无统计学意义(P>0.05),2组患者出院时心功能各指标对比无统计学意义,给予干预出院6个月后, 干预组LVEF与对照组比较差异无明显统计学意义,这与2组患者均使用相似改善心肌重构药物有关,但仍需进一步研究,但干预组出院6个月后,6MWD高于对对照组;BNP数值低于对照组。患者积极心理品质越丰富,其面对压力时舒张压和收缩压恢复越快,减少对心脏的压力减轻心脏负担[12],心理韧性和自我效能感又是积极心理品质的重要组成部分,患者积极心理品质越高其交感和副交感神经活性越平衡,自主神经功能越趋向稳定,抑制炎性因子释放对血管内皮的损伤,保护心脏功能[13]。心理韧性是心理品质的重要成分,是一种一种关键的心理社会资源[14],高心理韧性能调节机体免疫功能,从而降低心血管相关死亡率[15-17],同时给予积极心理干预后患者正性情绪增加,心理品质提升,促进老年人对环境和负性事件的适应,增加个体心理灵活性,改善患者健康结局。