无创性气囊腹压带使用时间对自然分娩初产妇产后出血的预防效果

李慧 艾君 周平 温济英

产后出血是常见产科并发症,为产妇死亡的主要原因[1]。导致产后出血的原因较多,其中70%～80%为子宫收缩乏力性出血[2]。目前临床上多采用注射催产素的方法来预防产后出血,但是受个体差异、药物剂量、给药部位等因素的影响,预防效果受到一定限制[3]。手法按摩子宫可促进子宫修复并能减少子宫出血,是预防产后出血有效且便捷的物理治疗手段[4]。但是产科工作繁忙,医务人员往往难以做到及时且持续地子宫按摩,使其无法达到理想的干预效果。预防产后出血实际上就是止血,而压迫止血是最常见的止血手段[5]。根据此原理,本科室设计了无创性气囊腹压带,通过均匀、持续压迫宫体部位,替代手法按摩,有利于排出胎盘、恢复子宫,减少产后出血。在前期研究中已经证实无创性气囊腹压带可加快自然分娩产妇第三产程进展和减少产后出血[6,7],但仍有一些技术问题尚未完全解决,如腹压带使用时间等。既往研究表明,气囊腹压带持续使用2～6 h对产后出血的预防效果较好,但是仅关注了止血效果,未重视对产妇生命体征的影响[8]。为了更好的临床推广,本研究将无创性气囊腹压带使用持续时间分别设置为产后2、4、6 h,旨在评价该腹压带的最佳使用时间,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年6月至2022年6月广东省妇幼保健院产科分娩的160例初产妇作为研究对象。将160例产妇按照随机数字表法分为观察1组、观察2组、观察3组和对照组,每组40例。本研究经广东省妇幼保健院医学伦理学委员会审核批准(审批号:医伦第201901103号)。4组产妇年龄、孕周、孕次、入院时体重指数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组产妇一般资料比较 n=40,

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①年龄≥18岁;②单胎头位、无妊娠合并症的足月初产妇;③符合自然分娩要求;④产妇及家属被告知无创性气囊腹压带的使用目的、方法、益处和潜在风险,并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①孕中期引产史;②产妇产道、外阴异常;③腹胀气、肠胀气或产妇加腹压无效;④胎儿异位,包括臀围、头盆不称、枕横位等;⑤瘢痕子宫、先兆子宫或胎儿窘迫。

1.3 方法

1.3.1 分娩镇痛:产妇均给予硬膜外麻醉镇痛:宫口>2 cm时开始监测心电图、血压、血氧饱和度。取左侧卧位,于腰椎L1～2硬膜外间隙穿刺,置入导管后改平卧位,使用10 ml 0.9%氯化钠溶液稀释8 μg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)+10 mg 1%罗哌卡因(欣辰药业股份有限公司),静脉滴注。30 min后借助电子镇痛泵实施自控镇痛,输注速度7 ml/h,间隔时间15 min,4～5 ml/次,直至第二产程结束。

1.3.2 缩宫素及无创性气囊腹压带使用方法:①对照组第三产程开始时肌内注射20 U缩宫素(马鞍山丰原制药有限公司);或将20 U缩宫素溶于500 ml 0.9%氯化钠溶液,静脉滴注。同时助产士按摩子宫,促进宫缩。产妇胎盘娩出后,常规检查产道及胎盘完整性,缝合。②观察1组、观察2组、观察3组在缩宫素基础上加用无创性气囊腹压带。本研究使用的无创性气囊腹压带获得国家实用新型专利证书(ZL 2016 2 0086662.X)。使用方法:将腹压带环绕于产妇剑突—脐部之间,缠绕腹压带时注意向下倾斜25°～30°(与产妇腹部隆起角度相适应),松紧适宜(上紧下松)。胎儿娩出后开始向气囊内充入气体,使囊内压力达90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),之后视产妇情况调整气囊压力,再根据宫底位置调整腹压带位置,每10分钟放气减压3 min。观察1组使用气囊腹压带从第三产程开始持续至产后2 h,观察2组持续至产后4 h,观察3组持续至产后6 h。

1.4 观察指标 (1)分娩指标:包括第二产程时间、第三产程时间、胎头拨露时间、新生儿Apgar评分、新生儿体重、分娩镇痛时间 会阴侧切率等。(2)生命体征:记录4组产妇产后2、4、6 h心率、血压、血氧饱和度等指标的变化。(3)产后出血量:记录4组产妇产后2、4、6 h阴道出血量。阴道出血量采用纱布称重法[9]:在产妇臀下垫上计量型产褥垫,出血量=(染血敷料重量-敷料自身重量)/1.05。

2 结果

2.1 4组产妇分娩指标比较 4组产妇第二产程时间、新生儿Apgar评分、新生儿体重、分娩镇痛时间、会阴侧切率等差异均无统计学意义(P>0.05)。观察1组、观察2组、观察3组第三产程时间少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但观察1组、观察2组、观察3组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 4组产妇生命体征比较 4组产妇心率、收缩压、血氧饱和度的分组和时间交互作用差异常无统计学意义(P>0.05)。心率、收缩压、血氧饱和度的时间效应有统计学意义(P<0.05)。心率、收缩压、血氧饱和度的分组效应差异有统计学意义(P<0.05)。具体时间点比较:产后2 h、4 h,4组产妇心率、收缩压、血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05);产后6 h,观察3组心率、收缩压高于其余3组,血氧饱和度低于其余3组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 4组产妇分娩指标比较 n=40,

表3 4组产妇产后不同时段生命体征比较 n=40,

2.3 4组产妇产后阴道出血量比较 4组产妇阴道出血量的时间效应、分组效应和交互效应差异均有统计学意义(P<0.05)。具体时间点比较:产后2、4、6 h,观察1组、观察2组、观察3组阴道出血量均少于对照组(P<0.05);产后4、6 h,观察2组、观察3组阴道出血量又少于观察1组,差异有统计学意义(P<0.05);但观察2组和观察3组产后各时段阴道出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组产妇产后阴道出血量比较 n=40,ml,

3 讨论

3.1 无创性气囊腹压带可加速产程 产程延长是导致宫缩乏力和产后出血的主要原因。研究显示,产后出血率与第三产程时间呈明显正相关,以增加5 min作为单位计算,第三产程20～25 min组产后出血风险为15.9%,显著高于<20 min组的8.5%(OR=2.38,95%CI:1.18～4.79)[10]。虽然催产素可预防宫缩乏力,对产后出血有一定预防作用,但是受剂量饱和、个体差异等因素影响,催产素临床应用受到一定限制[3]。无创性气囊腹压带利用“牛顿第三定律”,通过施加腹压对子宫进行持续按摩,有利于加速产程进展。同时腹压带受力面积大,缠绕于宫底和宫体部位,压力分布均匀,可向腹壁持续提供稳定的机械压力。本研究结果,表明无创性气囊腹压带可有效促进初产妇分娩进程。这是因为缠绕腹压带可避免腹壁的外展,降低向下力的分散,促进子宫收缩,增强生理性的推力而加速产程[11]。

3.2 无创性气囊腹压带使用时间越短,安全性越高 腹压带的使用会影响心血管系统,这对心功能不全的产妇可能有明显影响。Zhao等[12]报道称,气囊腹压带可导致中心静脉压升高,特别是在充气加压2～4 h之后,血压和心率开始增加,并持续到放气。本研究结果表明无创性气囊腹压带持续使用至产后4 h内并不会对心血管系统造成显著影响,但使用至产后6 h可明显增加循环的波动,造成生命体征相对不稳。这是因为腹压带使用时间长,血液容量会从中心分流至四肢,同时四肢蓄积的代谢产物迅速进入体循环,造成血流动力学波动,进而导致心脏局部缺血,继发性引起心率加快、血压升高[13]。因此,从生命体征角度看,无创性气囊腹压带持续使用时间不超过产后4 h是相对安全的。

3.3 无创性气囊腹压带使用时间越长,产后止血效果越好 研究显示,宫缩乏力性出血是产后出血的主要原因,而分娩镇痛会进一步抑制子宫收缩力,增加产后出血风险[14]。无创性气囊腹压带充气后可产生向内、向下的持续压力,对子宫底和子宫体产生间歇性按摩,促进分娩镇痛的初产妇子宫收缩,达到预防产后出血的目的[15]。本研究结果表明无创性气囊负压带可有效预防初产妇产后出血,与既往报道[16]一致。进一步研究提示腹压带持续使用时间至产后4、6 h对产后止血的效果优于产后2 h。这是因为初产妇宫缩乏力的高峰期一般集中在产后2～8 h[17],此阶段也是修复子宫收缩的“黄金窗口期”。腹压带持续使用时间达产后4～8 h,延长对宫底和宫体机械性加压时间,增强对胎盘剥离面的压迫作用,从而达到止血效果[18]。但观察2组和观察3组产后各时段阴道出血量差异无统计学意义(P>0.05),表明腹压带使用至产后4 h和产后6 h可达到相似的预防产后出血效果。推测可能原因是腹压带使用至产后4 h已经使宫缩力得到恢复,达到了预防继发性宫缩乏力的效果。因此,从预防产后出血效果看,无创性气囊腹压带持续使用时间不低于产后4 h是有效的。

综上所述,初产妇使用无创性气囊腹压带持续至产后4 h,既能有效预防产后出血,又不会引起血流动力学波动。接下来将扩大样本量,并联合新生儿安全性指标,以更好的验证无创性气囊腹压带的最佳使用时间。