不同复位策略结合经皮椎体成形术治疗老年单节段胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折

王 亮 ，王 璨2，杨海松，卢旭华，2，3*

1.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

2.川北医学院基础医学院，南充 637100

3.上海理工大学健康科学与工程学院，上海 200433

骨质疏松是以骨量减少、骨组织显微结构退化为主要特征的一种全身性骨病，骨折是骨质疏松最常见和最严重的并发症［1］。骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是老年人最常见的脊柱骨折，经皮椎体成形术（PVP）是治疗OVCF 的一种安全有效的手术方法［2］，具有创伤小、术后疼痛改善明显、患者恢复快等优势，但在恢复伤椎高度方面效果欠佳［3］。杨惠林等［4］认为，PVP 难以充分恢复椎体高度、纠正脊柱后凸畸形，将导致脊柱后方软组织张力失衡及脊柱小关节紊乱、退行性变，造成腰背部后期疼痛。目前临床对于PVP 术中如何恢复椎体高度仍存在争议。手法复位主要是通过腰椎背伸使前纵韧带过伸牵拉椎体，进而使压缩的椎体高度得到一定程度的恢复。本研究采用手法复位结合PVP 治疗老年单节段胸腰椎OVCF，分析其临床效果，为临床治疗OVCF 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄＞ 60 岁，经骨密度检查证实为骨质疏松症；②经影像学检查诊断为单节段胸腰椎压缩性骨折；③MRI 示后背痛与压缩性骨折关系密切，且为新鲜压缩性骨折；④CT 或MRI 示椎体后壁完整，骨折线未越过椎体后缘，无后方韧带复合体损伤、神经根受损、脊髓或马尾受压迹象。排除标准：①合并脏器衰竭，全身评估不能耐受手术；②合并脊柱恶性肿瘤、结核、韧带骨化等病变；③严重的脊柱退行性畸形；④合并骨代谢性疾病。根据上述标准，纳入2019 年3 月—2021 年3 月海军军医大学长征医院收治的老年单节段胸腰椎OVCF患者84 例，其中54 例采取手法复位结合PVP 治疗（手法复位组），30 例采用单纯PVP 治疗（传统组）。2 组患者一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2组患者一般资料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手术方法

手法复位组患者行静脉注射全身麻醉，取俯卧位，助手分别牵引患者两侧腋窝及双侧足踝，使患者保持过伸牵引，然后术者双手用力向下按压骨折椎体棘突，出现骨折复位细微响声后，采用C形臂X线机透视确认伤椎高度较术前有所改善。手法复位后，用碘伏消毒皮肤后做双侧切口，在C形臂X线机透视下确定骨折椎体椎弓根后进行穿刺，透视确认穿刺针位于伤椎椎弓根内，穿刺至椎体前1/3，透视下将针尖调整后向伤椎内注入拉丝期骨水泥，待骨水泥凝固后拔出穿刺针。术后24 h患者可佩戴支具下床活动。传统组术前不做手法复位，采用传统PVP治疗。

1.3 观察指标

记录术中骨水泥注入量（≥2.5 mL 且＜ 4.0 mL为低剂量，≥4 mL 且＜ 6 mL 为高剂量［6］）及术后骨水泥渗漏情况。侧位X 线片上测量手术前后伤椎Cobb 角（伤椎上位椎体上终板和下位椎体下终板延长线间的夹角）及伤椎前缘高度（伤椎前上缘和前下缘之间的距离），并计算伤椎前缘高度恢复率，伤椎前缘高度恢复率（%）=（术后伤椎前缘高度-术前伤椎前缘高度）/术前伤椎前缘高度×100%；数据分别由3 名研究人员进行测量，取平均值。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［7］评价疼痛程度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或百分数表示，采用χ2检验；以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，患者随访＞ 12 个月，均未发生肺栓塞、神经损伤等严重并发症。手法复位组术中骨水泥注入量明显大于传统组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。手法复位组术中发生骨水泥渗漏7 例，其中椎间盘渗漏5 例、椎旁渗漏2 例；传统组术中发生骨水泥渗漏4 例，其中椎间盘渗漏3 例、椎旁渗漏1 例；2 组骨水泥渗漏率差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。2 组术后伤椎Cobb 角、伤椎前缘高度及VAS 评分较术前显著改善，手法复位组改善情况优于传统组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。手法复位组典型病例影像学资料见图1。

图1 手法复位组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in manual reduction group

表2 手术指标Tab. 2 Operation indicator

3 讨 论

骨质疏松症是老年人临床常见疾病，胸腰椎压缩性骨折是其较为常见的并发症，具有较高的致残率和死亡率［8］。PVP 是目前临床治疗OVCF 的常用术式，椎体后凸成形术（PKP）是在PVP 基础上改良的新型术式。然而，有研究［9］表明，PVP 与PKP 对OVCF患者椎体高度的恢复及Cobb 角的改善效果并无明显差异，而PVP 具有手术时间短且术中辐射量较小的优势。Yang 等［10］报道，在老年OVCF 的治疗中，PVP 可更有效地缓解疼痛，改善患者临床功能，并发症发生率低于非手术治疗。但是，PVP 对椎体高度的恢复是有限的，且未能很好地解决骨折引起的脊柱后凸畸形，这也是影响PVP 疗效的重要因素。因此，PVP 术中如何有效恢复椎体高度成为研究热点。

本研究采用手法复位结合PVP 治疗老年单节段胸腰椎OVCF，并与传统PVP 进行比较，结果显示，手法复位组术后VAS 评分优于传统组，提示术前进行手法复位可有效减轻患者术后疼痛，改善运动能力。有研究［11］显示，PVP 治疗OVCF，疼痛的缓解与椎体高度恢复率存在密切相关性。本研究结果显示，2 组术后伤椎前缘高度均较术前有所恢复，且手法复位组优于传统组。何升华等［12］采用手法复位联合PVP 治疗OVCF，发现其在缓解腰背部疼痛、恢复伤椎高度及纠正脊柱后凸畸形等方面均有优势，且安全性较高，与本研究结论一致。以上结果证实，结合手法复位的PVP 可较好地纠正后凸畸形、恢复椎体高度，弥补单纯PVP 难以恢复椎体高度的缺陷。

目前国内PVP 的麻醉方式主要有局部麻醉和全身麻醉2 种方式。虽然局部麻醉下行PVP 有手术时间短、术中及术后呼吸道相关并发症少、术中可及时发现神经症状等优点［13］，但有研究［14］表明，全身麻醉后患者全身肌肉处于松弛状态，更有利于对椎体进行手法复位并获得满意的复位效果。手法复位后伤椎高度可获一定程度的恢复，矫正了脊柱的后凸畸形；同时，伤椎内空隙容积增大，增加了骨水泥的注入量，使注入的骨水泥在伤椎内的分布更加合理，固定连接断裂的骨小梁，更好地恢复椎体的机械性能，使骨水泥在强化伤椎、固定骨折、承载负重等方面的作用增强［15-16］。同时，骨水泥的热效应及其毒性能够使骨折椎体的内部及周围神经组织变性坏死，降低患者对疼痛的敏感性，从而减轻疼痛，提高生活质量，快速恢复活动能力，减轻患者的经济负担［17］。

骨水泥渗漏是PVP 的严重并发症。有研究［18］表明，椎体压缩程度越高，骨水泥渗漏的可能性越大。伤椎高度恢复后，椎体内有较大的空间缓解骨水泥注射时的压力，降低了骨水泥渗漏的风险，使手术更加安全［19］。但也有研究［20］认为，手法复位后伤椎高度恢复，椎体内存在裂隙或骨缺损，注入骨水泥时更易出现骨水泥渗漏等情况。还有研究［21］认为，椎体高度恢复并不是疼痛缓解的主要原因，且椎体高度恢复越多，骨水泥使用量越高，骨水泥渗漏等并发症的发生率也随之增加。但本研究发现，手法复位组和传统组的骨水泥渗漏率无明显差异，认为手法复位结合PVP 治疗不会增加骨水泥渗漏的风险。

综上所述，手法复位结合PVP 治疗老年单节段胸腰椎OVCF安全、有效，有利于恢复伤椎高度，维持脊柱序列的稳定性，可以较好地防止术后胸腰椎后凸畸形的发生、发展，值得临床广泛使用。但本研究样本量偏小，未来须扩大样本量对本研究结论进行进一步验证。