护理程序干预在胫腓骨骨折患者中的应用效果

张小晶 韩蕊

胫腓骨骨折是人体长骨骨折中最常见的类型，约占全身骨折的13.7%，主要是由于车祸、高空坠落等暴力因素所导致。患者骨折后通常会表现为下肢疼痛、肿胀和行走障碍[1]。骨折是一项严重的创伤性事件，再加上手术治疗，患者往往存在较大的身心应激反应，且内固定手术仅仅是治疗的第一步，骨折术后长时间的康复也是重大挑战[2]。研究[3]证实，在对胫腓骨骨折患者进行积极有效治疗的同时，配合全面系统的护理服务，能够有效改善患者术后恢复效果。护理程序干预是以患者为中心，以现代护理理念为指导，以护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施和护理评价5 大步骤为基础框架，将临床护理工作程序化、系统化的一种护理模式，旨在为患者提供更优质的护理服务[4]。本次研究以护理程序为基础，对胫腓骨骨折患者实施护理程序干预，旨在探究其具体效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2020 年3 月—2021 年10 月骨科收治的135 例胫腓骨骨折手术患者为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组65例、观察组70 例。两组患者性别、年龄、骨折原因、骨折部位、文化水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，遵循医学伦理的知情原则和保密原则，且经医院伦理委员会批准同意，入选患者和家属均签署研究知情同意书。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 纳入与排除条件

1.2.1 纳入条件 ①入选患者均经过影像学检查确诊为胫腓骨骨折，符合手术适应证；②骨折24 h内入院；③患者年龄＞18 周岁；④急诊入院后转骨科病区等候手术治疗；⑤患者意识清楚，语言表达能力正常，具有一定认知能力，能够配合研究干预；⑥临床资料完整。

1.2.2 排除条件 ①既往有下肢骨折手术史；②合并重要脏器功能障碍、全身感染、终末期疾病等；③急诊手术；④合并有严重精神心理、认知语言和视听障碍等导致无法配合研究；⑤由于自身条件限制无法配合研究；⑥依从性极差或明确拒绝参与研究；⑦中途退出研究。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 在围术期进行骨科常规护理干预，对患者进行入院护理评估，向患者和家属介绍医院环境；指导患者完成相关术前检查。术后遵医嘱对患者进行吸氧、输液等治疗，做好基础护理工作，加强对症护理，出院时护士对患者进行常规出院指导，告知出院后注意事项，提醒复查时间。

1.3.2 观察组 在围术期进行护理程序干预。研究正式开展前，由护士长负责，对科室护士进行护理程序相关知识和流程的培训，规范护士护理工作。为保证护理程序干预的开展，在进行相关培训的基础上，制作护理程序干预模板，要求护士按照模板对每位患者的护理工作做好护理记录，将各项护理措施的落实和效果评价具体到责任人和具体时间。

1.3.2.1 护理评估 术前应用各种护理评估表对患者基本状况、病情状况、社会心理状况进行评估。术后评估患者手术效果、手术失血与补液情况、术后饮食要求、护理级别、生命体征恢复情况、固定牵引有效状态、术后疼痛症状、术后膝关节和下肢功能缺失情况、术后并发症发生风险、术后心理状态、术后康复认知程度、术后康复积极性等。

1.3.2.2 护理诊断 通过全面整体的评估，发现患者主要的护理问题和护理诊断包括①疼痛与骨折后软组织、神经损伤，下肢水肿，手术创伤等有关。②躯体活动障碍与骨折有关。③焦虑与恐惧与陌生环境、骨折创伤、疼痛、手术创伤，担心手术和术后康复效果，医疗负担等有关。④潜在并发症为休克、关节僵硬、压力性损伤、静脉血栓等。⑤缺乏胫腓骨骨折手术和术后康复的相关知识。

1.3.2.3 护理目标 针对患者的每一护理问题提出相应的护理目标：①患者自述疼痛症状充分缓解或消失。②患者在护理指导下进行早期活动。③患者情绪稳定，心态乐观，能够积极配合术前准备和术后康复。④患者术后无并发症，或并发症得到有效预防，及时发现和处理。⑤患者掌握胫腓骨骨折手术和术后康复的相关知识，能够有效开展自我康复护理。

1.3.2.4 护理措施

（1）完善术前准备：①呼吸道准备。术前戒烟，深呼吸、有效咳嗽、吹气球等呼吸功能训练。②肠道准备。术前3 d 开始清淡饮食，依据快速康复外科理念指导患者术前术前6 h 禁食，4 h 禁水。③适应性准备。术前练习床上大小便和手术体位。④手术皮肤准备。根据手术要求，术前晚清洁手术区域皮肤。⑤症状控制准备。通过药物治疗、局部冷敷、抬高患肢等措施控制患肢肿痛。严格监测生命体征有无异常，观察骨折固定是否安全有效，指导患者术前卧床休息，避免骨折症状加重。⑥心理准备。术前通过床旁教育，配合医生向患者和家属讲解治疗方案，包括手术麻醉方式、手术流程、预期效果、术后康复要点等，介绍手术室环境、手术体位和注意事项等，介绍成功病例，耐心解答患者提出的疑问，减轻患者对手术的担忧，提高其手术信心和配合积极性。向患者强调不良情绪对手术治疗和术后康复不利，为其创建舒适安静的睡眠休息环境，对于负面情绪严重且无法消除的患者，护士在语言开导的基础上指导其进行静卧冥想、肌肉放松、听轻音乐等方式转移情绪。⑦术前检查准备。遵医嘱协助患者完成各项检查，手术当日检查各项准备的落实情况，同时备好手术所需物品。

（2）术后基础护理：返回病房后保持去枕仰卧位6 h，注意保暖，妥善固定好各管路，检查各管路是否通畅，遵医嘱对患者进行心电监护和持续低流量给氧。术后24 h 内每隔1 h 动态评估记录患者生命体征和意识状况1 次，做好出入量的记录。

（3）术后疼痛护理：术后患者通过自控镇痛泵持续止痛，护士教导患者如何正确评估疼痛，观察其面部表情，倾听其主诉，确定其疼痛程度。轻度疼痛可通过改善疗养环境、调整舒适体位、心理暗示法、静卧冥想、全身肌肉放松、按摩其他肢体肌肉、按摩足底疼痛反射区、家属关怀、语言鼓励、听轻音乐等方式缓解；疼痛严重时遵医嘱应用止痛药物。

（4）术后心理护理：护士多与患者交流沟通，针对存在不良情绪的患者进行个体化的心理疏导，联系家属对患者表达关怀和支持，满足其生活需求，与患者分享生活趣事，激发其康复信心和生活热情。

（5）术后饮食护理：麻醉清醒后可饮温开水3～5 ml，以湿润口腔，若无不适，可适当增加饮水量。全身反应较轻的患者，在术后第1 天即可循序渐进地进食适量流食，告知家属避免选择产气食物，尽量在流食中添加高纤维素食物，以促进胃肠道功能恢复。

（6）术后早期康复：指导术后清醒患者若无特殊不适即可进行适量的床上活动，以预防相关并发症，活动时保护好各管路和手术切口。术后第2天开始床上坐起、健肢和关节主动活动。术后遵医嘱对患者进行牵引治疗，观察患肢末端血液循环情况。术后第3 天开始进行膝关节持续被动训练，根据患者耐受情况，逐渐增加膝关节的屈曲和伸直角度。术后第3 天去除引流管，并帮助患者下床并使用助行器辅助行走，避免跌倒，造成二次伤害。

（7）出院时健康教育：出院时发放疾病健康教育手册，播放康复锻炼视频和图文，结合床旁示范讲解术后康复训练的要点、出院后注意事项，告知家属保证居家环境安全，为患者提供轮椅、拐杖等辅助活动器械，患者进行康复锻炼时家属需全程陪同保护，提醒患者下次复查时间。

（8）院外随访：出院后通过微信动态随访和每周1 次的电话随访了解患者出院后康复情况。

1.3.2.5 护理评价 患者住院期间护士每日对各项护理措施的落实情况和落实效果进行评价，评估各项护理目标是否达到进度。出院后护士通过随访，调查患者康复情况，从而动态评估护理效果。

1.4 观察指标

（1）心理状态：选用焦虑自评量表（SAS）[5]和抑郁自评量表（SDS）[6]于患者入院时和出院时评估其焦虑、抑郁情绪。SAS 和SDS 各含有20 个条目，每个条目采用4 级评分（1～4 分），评分＞50 分表明存在焦虑，＞53 分表明存在抑郁情绪，评分越高，提示患者焦虑、抑郁情绪越严重。

（2）疼痛评分与住院时间：运用视觉模拟评分法（VAS）[7]于术后6 h、12 h 和24 h 这3 个时间点对患者疼痛情况进行评估，该评分方法为一把标有0～10 数字的标尺，分值越高，提示患者疼痛程度越严重。

（3）并发症发生情况：对患者术后随访3 个月，统计两组患者术后3个月内感染（切口、肺部、尿路）、压力性损伤、静脉血栓、关节僵硬、骨筋膜室综合征等的发生率。

（4）生活质量： 运用SF-36 健康调查简表（SF-36）[8]于入院时和术后1 个月调查患者生活质量。该量表内容包括8 个维度，分别为生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、心理健康、生命活力及总体健康，共36 个条目，每个维度评分在0～100 分。得分越高，表明患者生活质量越好。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验； 计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出入院时心理状态评分比较

两组患者入院时焦虑、抑郁评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院时，观察组患者焦虑、抑郁评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者出入院时心理状态评分比较（分）

2.2 两组患者术后VAS 评分及住院时间比较

观察组患者术后24 h 内VAS 评分低于对照组，患者住院时间短于对照组，各指标比较组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后VAS 评分及住院时间比较

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较

2.4 两组患者生活质量评分比较

两组患者入院时生活质量各维度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后1 个月时生活质量各维度评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者生活质量评分比较（分）

3 讨论

胫腓骨骨折后固定手术是创伤骨科常见的手术方式。围术期的护理质量对保障手术效果和促进患者术后康复具有重要意义。临床常规护理能够帮助患者安全度过围术期，然而患者骨折术后的功能康复、骨折后生活适应性、创伤后心理状态等对其生活质量和预后也具有重要影响，因此常规的护理模式已经无法满足患者全面康复的需要，这对临床护理工作提出了更高的要求[9]。

3.1 基于护理程序干预模式能缓解患者不良情绪

本研究结果显示，观察组焦虑、抑郁评分低于对照组，提示，护理程序干预能够有效改善胫腓骨骨折患者围术期心理状态。临床相关调查研究[10]指出，创伤性骨折患者由于多种因素的影响，往往存在有较大的负性心理问题，而胫腓骨骨折常见于青壮年群体，该类患者往往在家庭和社会中都占据重要角色地位，患者在突发骨折后，同样会存在有严重负性情绪，其主要原因有创伤带来的疼痛、肢体活动障碍、对手术效果的担忧、对术后长期康复的迷茫、医疗经济负担等。而临床常规护理模式中虽然包含心理护理这一部分，由于实际护理工作任务重，对患者缺乏详细了解，因此心理护理工作的开展往往比较缺失。本次研究基于护理程序对患者进行护理程序干预，从护理程序的第一步出发，即在护理评估中对患者社会心理状况进行评估，通过评估结果提出了焦虑、抑郁等护理问题，进一步提出了改善患者心理状态的护理目标，最终在护理干预中通过落实心理护理措施而促进心理护理这一重要护理工作内容的开展，因此达到了改善患者心理状态的预期目标。

3.2 基于护理程序干预模式能改善患者预后

本研究结果显示，观察组患者术后疼痛评分、并发症发生率低于对照组，住院时间短于对照组。这一结论在学者朱真[11]的类似研究中也得以证实。成霞等[12]的相关研究中探究护理程序干预对胸腰段脊柱骨折患者的护理效果，结果显示，该护理模式有效地降低了患者术后并发症发生率，缩短了住院时间，加快了康复进程，取得了患者和家属较高的护理满意度。临床常规的护理模式具有较大的盲目性和随意性，而良好的护理服务应该遵循合理的护理流程，护理程序干预能够使每一位护理人员为患者提供整体有序的护理服务，护理工作有的放矢，有条不紊，因此能够发挥出更好的护理效果[13]。在国内医院复杂的环境中，护理程序干预存在较多障碍，如护理任务无法全面顾及、护理经验不足、缺少护理程序干预意识，护理程序应用不熟练等，本次研究在正式开展前，对科室护士进行了研究相关培训，以此提升护士应用护理程序提供护理程序干预的能力，同时通过模板制订和记录书写来督导护士规范护理工作的开展，从而利用系统的方法为患者提供计划性、针对性、全面性的护理服务，最终促进患者术后的有效康复。

3.3 护理程序干预能提高患者生活质量

李娜[14]相关研究指出，按照护理程序干预模式的理念，护理工作的范围不应该仅仅局限于医院内，针对某些特殊疾病的患者，护理工作也应该延续到院外。对于胫腓骨骨折患者来说，手术治疗仅仅是第一步，患者术后长期的功能康复锻炼通常是居家开展的，仅仅依靠住院期间的护理工作，难以做到各项护理在出院后也能够得以维持，患者出院后受疾病的影响，生活质量在很长时间内难以提升到骨折前。本研究结果显示，观察组患者术后1 个月的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义，这一结果与舒金鼎等[15]的类似研究结果一致，表明护理程序干预能够有效改善胫腓骨骨折患者术后生活质量。

本次研究开展的护理程序干预模式符合“以患者为中心”的现代护理理念，在保证患者基础护理的同时，还融合了快速康复外科护理理念，在术后对患者开展了疼痛护理、心理护理、饮食护理、早期康复护理、健康教育等，通过灵活的护理途径和全面的护理干预，满足了患者的护理程序干预需求。

此外，由于胫腓骨骨折患者手术创伤大，康复锻炼时间长，过程艰难，患者出院后存在较多潜在的疾病风险，本次研究还通过出院后随访，将护理工作延续到院外，保障了患者出院后康复锻炼的安全性和持续性，保障了患者康复效果的提高，促进了患者生活质量的恢复和改善。

综上所述，对胫腓骨骨折患者进行护理程序干预，可有效改善围术期心理状态，有利于术后良好康复，促进患者术后生活质量的恢复和提升。但是，本次研究开展的时间、经费、人力资源、样本量及其来源均具有一定局限性，因此其研究结果还需要在日后研究中进行大样本、大范围的深入探讨。