小剂量奥氮平辅助右美托咪定对骨科术中全麻患者术后神经递质及不良事件的影响

余亚飞,高雁华

(安阳市人民医院 麻醉科,河南 安阳 455000)

麻醉为一种无痛医疗技术,通过为对各类外科手术患者实施麻醉辅助手术治疗可有效消除疼痛、监测并调控生理功能,对确保手术顺利实施、保证患者生命安全均有重要意义[1]。麻醉作为一项高风险医疗过程,经静脉通道、呼吸道或者在目标神经周围给与相应局麻、全麻药后可抑制患者部分或全部生理反射[2]。因不同患者对不同类型麻醉药的耐受性及药物反应均存在较大差异,临床选择适宜麻醉方式并合理应用麻醉药物是降低患者麻醉风险的重要前提[3]。与其他患者相比,骨折患者接受外科手术治疗的比例较高,各种手术操作对其机体组织功能造成的损伤较大,为实现满意的术中及术后镇痛效果,临床常会在此类患者相关手术中予以全身麻醉辅助治疗[4]。但有研究指出[5],受麻醉药剂量影响,多数全麻患者麻醉苏醒后可存在不同程度的神经功能异常表现,术后谵妄、认知障碍及精神紊乱均是其常见并发症。上述症状不仅会影响患者术后康复、延长住院时间、增强治疗成本,还可导致患者出现嗜睡、食欲不振等不良反应,也具有一定病死风险[6]。如何优化骨科手术患者的麻醉方案、降低术后谵妄等并发症发生风险已成为目前临床研究的重点及热点。既往有学者表示[7],右美托咪定具有显著镇静、镇痛效果,将其用于外科手术术前预处理,可一定程度上增强其麻醉效果。加之此药可抑制儿茶酚胺释放,在降低术后谵妄风险方面也有一定优势[8]。另有研究指出[9],奥氮平为目前临床常见的抗精神病药,可通过抑制多种神经递质改善患者神经功能及异常表现。本研究主要探讨小剂量奥氮平辅助右美托咪定在骨科手术全麻中的应用效果及对患者神经递质、不良事件发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021年2月～2022年2月期间至安阳市人民医院接受手术治疗的120例骨折患者为研究对象,经抽签法,按1∶1比例将其分为观察组和对照组,每组60例,观察组中男33例、女27例,年龄45～85岁,平均(65.11±0.25)岁,麻醉分级:Ⅱ级33例、Ⅲ级27例,骨折类型:胸腰椎骨折8例、髋关节骨折20例、膝关节骨折22例、踝关节骨折10例,骨折病程1～15d,平均(8.14±0.17)d;对照组中男35例、女25例,年龄47～83岁,平均(65.14±0.31)岁,麻醉分级:Ⅱ级31例、Ⅲ级29例,骨折类型:胸腰椎骨折10例、髋关节骨折21例、膝关节骨折20例、踝关节骨折9例,骨折病程2～14d,平均(8.11±0.25)d,两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准:①经临床评估及影像学检查确认存在相关骨折病灶;②均符合ASA麻醉分级中Ⅱ～Ⅲ级标准[10];③均已知悉此次研究目的及内容,自愿参与此次研究且已签署同意书。

排除标准:①存在相关手术禁忌证者;②存在全身麻醉禁忌证者;③伴严重出血倾向或凝血机制异常者;④伴精神、认知障碍性疾病者;⑤存在感染症状或免疫性疾病者;⑥恶性肿瘤者;⑦依从性差不愿配合研究者。

1.2 方法

术前处理:术前需嘱患者完成血尿常规、血生化、凝血功能、肝肾功能等常规检查确保无麻醉禁忌或手术禁忌,术前进行积极营养干预改善机体营养状态后,于手术开始前8h嘱患者禁食、手术开始前2h嘱患者禁水,术前30min评估患者基础体征情况,并予以肌注阿托品(厂家:天津金耀药业有限公司;国药准字:H12020383;规格:1ml:1mg)预处理,注射剂量为0.3mg,后连接心电监护设备,确认术前体征正常即可开放外周静脉通道开始手术;实施麻醉诱导前两组均按剂量1μg/kg经静脉注射右美托咪定(厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司;国药准字:H20090248;规格:2ml:200μg),按1μg/kg/h速率持续给药10min后将给药剂量调整至0.3μg/kg,持续至术前15min。观察组同时予以小剂量服用奥氮平(厂家:齐鲁制药有限公司;国药准字:H20183501;规格:10mg)辅助,2.5mg/次。

术中麻醉:①麻醉诱导:丙泊酚(厂家:西安力邦制药有限公司;国药准字:H19990282;规格:20ml:200mg)+咪达唑仑(厂家:江苏恩华药业集团有限公司;国药准字:H19990027;规格:1ml:5mg)+舒芬太尼(厂家:宜昌人福药业有限责任公司;国药准字:H20054171;规格:0.5ml:50mg)+顺阿曲库铵(厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司;国药准字:H20183042;规格:25mg),按每kg计,剂量分别为2mg、0.03mg、0.5mg、0.15mg,待患者意识消失加用顺阿曲库铵0.1mg/kg。②麻醉维持:予以静脉把控输注丙泊酚+静脉输注瑞芬太尼(厂家:江苏恩华药业股份有限公司;国药准字:H20143314;规格:1mg)维持麻醉配合手术,均在手术结束前15min时停止用药。

术后处理:手术完毕后除予以维持水电解质平衡、营养支持等支持治疗,同时对两组患者体征进行密切监测,进行积极抗感染处理等。

1.3 观察指标

(1)于术中监测并对比两组患者的心率(HR)、血压(SBP、DBP)、血氧饱和度(SpO2)等基础体征指标及术中体动发生率。(2)于术后1、3、7h时采用视觉模拟疼痛(VAS)量表评估两组患者的术后镇痛效果,并并对比两组患者的自控镇痛泵(PCA)按压次数、停用时间,VAS评分满分10分,3分及以下提示轻微疼痛或无痛,7分及以上提示剧烈疼痛。(3)于术前、术后统一采集患者外周静脉血2ml,经抗凝后即按速度1000r/min离心5min后将血清样本送入Beckman Coulter公司提供的AU5800型全自动生化分析仪中,经酶免法检测并对比两组患者的5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等神经递质水平。(4)统计并对比两组患者术后不良事件发生率,主要包括恶心呕吐、循环抑制、腹胀腹泻等麻醉药物相关副反应及术后谵妄、认知障碍、精神紊乱等并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中体征及体动发生率比较

术中,观察组的HR、SBP、DBP低于对照组,SpO2高于对照组,体动发生率3.33%(2/60)低于对照组15.00%(9/60)(P<0.05),见表1。

表1 两组患者术中体征及体动发生率比较

2.2 两组患者术后VAS评分比较

在不同麻醉方案下,观察组术后1、3、7h的VAS评分低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较分)

2.3 两组患者术前、术后神经递质水平比较

术前,两组患者神经递质水平近似(P>0.05);术后,两组患者的神经递质水平高于术前,但观察组的5-HT、NE、DA低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术前术后神经递质水平比较

2.4 两组患者术后不良事件发生率比较

2.4.1麻醉药物相关副反应发生率比较

在不同麻醉方案下,观察组的麻醉药物相关副反应8.33%(5/60)略高于对照组6.67%(4/60)(P>0.05),见表4。

表4 两组患者的麻醉药物相关副反应发生率比较(n,%)

2.4.2术后并发症发生率比较

在不同麻醉方案下,观察组的术后并发症发生率3.33%(2/60)低于对照组13.33%(8/60)(P<0.05),见表5。

表5 两组患者术后并发症发生率比较(n,%)

3 讨论

骨折为一种临床常见疾病,一般是因外界多种暴力因素直接、间接导致。除可为患者带来剧烈疼痛外,因局部功能受限,骨折患者的日常生活质量也可受到严重影响。目前临床会建议保守治疗无效的骨折患者尽快接受手术治疗,尤其对于胸腰椎、髋关节、膝关节、踝关节等重要部位骨折患者,手术无疑为一种理想的治疗方案[11]。但为确保手术顺利实施,针对各类骨折患者临床常会予以全身麻醉辅助。但麻醉本身为一种盲探性操作,且因麻醉药剂量较大,多数患者术后可发生谵妄等暂时性脑功能障碍表现,因此,为避免患者发生麻醉风险,麻醉医生常会通过一系列积极措施进行干预[12]。相关研究数据显示[13],经全麻辅助外科手术治疗后患者发生谵妄的风险在可高达50%以上,且随谵妄等脑功能异常表现病程延长,患者术后病死风险也会逐步升高。既往有研究指出,右美托咪定作为一种高选择性的α2受体拮抗剂,可通过抑制胆碱酰胺等神经递质而改善神经细胞功能,对降低脑功能障碍发生风险有一定积极意义。但单独应用此药抗术后谵妄或认知障碍的疗效并不理想[14]。

奥氮平为一种十分常见的抗精神病药物,通过对5-HT、NE、DA等多种神经递质水平进行抑制后可显著改善患者脑功能状态。但也有研究指出[15],若应用过量奥氮平也可能导致患者发生意识不清甚至昏迷。本研究通过应用小剂量奥氮平+右美托咪定辅助骨科手术患者全麻后结果显示,术中,观察组的HR、SBP、DBP低于对照组,SpO2高于对照组,体动发生率3.33%(2/60)低于对照组15.00%(9/60),观察组术后1、3、7h的VAS评分低于对照组(P<0.05)提示观察组的麻醉方案术中及术后镇痛效果更佳,考虑与该组应用的右美托咪定作用机制相关,右美托咪定可对儿茶酚胺进行有效抑制,从而阻滞中枢神经兴奋传导,进而产生显著的镇静、镇痛效果[16]。其次,本研究中两组患者的神经递质水平高于术前,但观察组的5-HT、NE、DA低于对照组(P<0.05)。目前奥氮平已被证实对多种受体系统具有较强药理活性,可通过与多种神经递质受体相结合而对其产生显著抑制效果,对改善精神异常、避免神经功能受损均有积极意义[17]。现有临床实践表明[18-19],常规剂量奥氮平可导致多种精神疾病患者发生意识不清、昏迷等相关副反应,为确保非精神病患者的用药安全,本研究经减小奥氮平用药量后一定程度上降低患者的药物副反应发生风险,观察组用药后的副反应发生率8.33%(5/60)与对照组6.67%(4/60)无明显差异(P>0.05)。且本研究结果显示,在奥氮平对多种神经递质的抑制效果下,观察组术后谵妄、认知障碍、精神紊乱等脑功能异常相关并发症的发生率3.33%(2/60)低于对照组13.33%(8/60)(P<0.05)。胡孟尧等[20]研究表示,通过在骨科手术患者的全麻中应用小剂量奥氮平+右美托咪定后,患者的5-HT、DA等神经递质水平明显低于对照组,术后谵妄及认知障碍等不良事件发生风险也明显更低,与本研究结果近似。

综上所述,在骨科手术患者的全身麻醉中联合应用小剂量奥氮平+右美托咪定可显著增强患者的术中及术后镇痛效果,二者合用还可有效抑制患者血清中神经递质水平,对缓解暂时性脑功能障碍、降低术后谵妄、认知障碍甚至精神紊乱等相关并发症均有积极意义,而二者合用未明显增强药物副反应发生风险,安全性尚可,此麻醉辅助用药方案在骨科手术患者的全麻中具有较高应用价值。