影像学上为实性肿块的附件高级别浆液性腺癌1例＊

朱 蓉 张 娅 王关顺 谭 静 艾丛慧 钟穗兴 顾尚尉 沈 婧

昆明医科大学第三附属医院放射科 (云南 昆明 650118)

患者，女性，43岁，因“无明显诱因出现阴道流液2月，下腹阵发性胀痛7天”就诊。患者既往体健。专科检查：左、右侧附件区分别触及一类圆形肿块，直径分别约7cm、10cm，边缘尚清，质硬，触之不活动。实验室检查：肿瘤标记物CA125：326.40kU/L(正常值：0 kU/L -35 kU/L)，CA153：259.8kU/L(正常值：≤25kU/L)，CA724：40.96kU/L(正常值：0 kU/L-6.9kU/L)，HE4：282.5kU/L(正常值：0 kU/L-105.1kU/L)，PRE-ROMA：85.75%(正常值：≤11.65%)。影像学检查：腹盆腔CT示双侧附件区软组织肿块，左、右侧大小分别为7.7cm×7.3cm×7.0cm、9.7cm×5.8cm×6.1cm，病灶形态欠规则，似由多个病灶融合而成，平扫呈不均匀等密度，平均CT值约50HU,增强动脉期、静脉期均呈轻度欠均匀强化，平均CT值分别约64HU、70HU，病灶内见坏死区。MRI示上述双侧附件区肿块为实性，呈分叶状，T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀稍高信号，肿瘤内见出血、坏死，DWI示病灶扩散受限，平均ADC值约0.717×10-3mm2/s，增强动脉期示病灶呈轻度强化，病灶内见增粗强化的肿瘤血管，静脉期示病灶进一步强化，强化不均；伴左侧输卵管扩张积液，管径约1.0cm；腹膜返折处腹膜增厚伴两枚结节，结节大小分别约1.1cm×1.0cm×0.8cm、0.6cm×0.5cm×0.4cm，其信号及强化方式同上；另外盆腔可见少量积液。

患者行卵巢癌全面分期术(扩大全子宫+双侧附件切除术+阑尾及大网膜切除术+腹膜后淋巴结清扫术)。术中所见：左输卵管明显增大，大小约9cm×8cm×6cm，包膜完整，左卵巢外观正常。右卵巢呈实性，大小约9cm×7cm×5cm，包膜完整，可活动，右输卵管未探及异常。盆底结节，大小约2.5cm×1.5cm×1.0cm，质硬，与子宫后壁、直肠窝粘连。子宫正常大小，外观正常。腹主动脉旁未触及明显肿大淋巴结。镜下所见：左右卵巢、左输卵管癌细胞层次增多，异型性明显，大小形状不一，可见瘤巨细胞，伴异常核分裂。免疫组化结果：右卵巢肿块：CA-125(+)，PR(+)，ER(+)，P16(部分+)，P53(+)，Vim(部分+)，Ki -67(+约20%)，CK(+)，CK 7(+)，L-CK(+)，H-CK(弱+)，WT-1(+)。左输卵管伞端肿块：PR(+),ER(+),P16(+)，P53(+)，CD68 (部分+)，Ki-67(+约40%)，L-CK(+)、H-CK7(+),CK7(+)，CK(+)，WT-1(+)。病理诊断：双附件高级别浆液性腺癌。临床诊断：卵巢高级别浆液性腺癌FIGO Ⅱb期。

讨论

卵巢癌是致死率最高的妇科恶性肿瘤，上皮性卵巢癌(Epithelial ovarian cancer，EOC)是最常见的卵巢癌，占卵巢癌的90-95%，其中，高级别浆液性腺癌(High-grade serous cancer，HGSC)是最常见的上皮性卵巢癌，约占EOC的70%，也是EOC最致命的亚型，5年生存率≤ 30%[1]。HE4、CA125在卵巢上皮性肿瘤中呈高表达状态，并且与患者预后生存关系密切[2]，HGSC具有高度侵袭性，易发生广泛腹膜种植转移[3]。HGSC在影像学上常表现双侧附件区形态不规则、血管增多的囊实性肿块，实性成分可包含广泛的坏死和(或)出血；并伴有腹水、大网膜或腹膜转移结节[4]。

卵巢浆液性癌来源于向输卵管上皮化生的卵巢生发上皮，因此，卵巢高级别浆液性癌与输卵管癌病理上类似[5]。本病例中左侧为输卵管高级别浆液性癌，右侧为卵巢高级别浆液性癌，二者影像学表现类似，这也与二者的类似病理表现相符合。本病例中双侧附件区肿块均呈实性，并不属于HGSC典型的影像学表现，加上肿块DWI呈明显高信号，ADC值比较低，影像学上首先应与卵巢淋巴瘤鉴别。卵巢淋巴瘤表现为双侧附件的实性肿块，分叶状，T2WI呈等信号，内见分隔样高信号，DWI及ADC序列扩散受限明显，增强扫描强化均匀，但卵巢淋巴瘤通常在肿瘤边缘还能观察到卵巢的部分正常结构，即在肿瘤边缘可见呈线样排列的卵泡存在[5]，这是卵巢淋巴瘤的一个重要影像学征象。此外，卵巢淋巴瘤常伴有局部区域或全身其他部位的肿大淋巴结、肝脾肿大等征象。本病例病灶中伴有坏死、出血，看不到正常卵巢结构，不伴有全身其他部位的肿大淋巴结，一定程度上可与淋巴瘤鉴别。其次，本病例还应与卵巢转移瘤鉴别。卵巢转移瘤约60-80%为双侧发生，原发肿瘤大多数来自胃、结肠和乳腺[6]。卵巢转移性结直肠癌通常表现为发生在双侧卵巢的囊性肿块[7]，而Krukenberg瘤和来自乳腺的转移瘤则通常表现为实性肿块。Krukenberg瘤典型的影像学表现是双侧卵巢分叶状的实性肿块，在T2WI上表现可表现为高低不等信号，增强明显强化[8]。卵巢转移性乳腺癌多表现为双侧相对较小的肿块，呈多结节状[9]。该患者较年轻，没有其他部位的恶性肿瘤病史，本病例可与之鉴别。

SHETTY M等研究发现，与囊性肿瘤相比，卵巢实性肿瘤仅占所有卵巢肿瘤的23.4%，在卵巢实性肿瘤中，卵巢上皮性肿瘤占28.2%，生殖细胞肿瘤占22.2%、性索基质肿瘤21.4%，卵巢转移瘤占19.7%[10]。卵巢浆液性癌早期临床表现不明显，大部分患者发现时已处于晚期。而患者的预后与临床分期密切相关，及早诊断并采取有效的治疗措施有利于提高患者生存时间[11]。因此，在影像诊断工作中，对于影像学上表现为实性肿块的双侧附件病变，影像诊断时始终应考虑到浆液性癌的可能性。影像表现结合患者的临床表现、肿瘤标志物、相关病史等综合考虑，才能作出正确的诊断。

图1：MRI示双侧附件肿块为实性、分叶状，T2WI矢状位(图1A)呈不均匀稍高信号，腹膜返折处可见两枚癌结节(实线箭头)；ADC图(图1B)病灶呈低信号，平均ADC值约0.717×10-3mm2/s；MR增强动脉期(图1C)病灶轻度强化，病灶内见强化的肿瘤血管，可见扩张的左输卵管(实线箭头)，肿瘤内见无强化坏死区。CT增强冠状位(图1D)示病灶强化不均，盆腔少量积液(实线箭头)。图2：图2A 右卵巢肿块(HE，×40)；图2B 左输卵管肿块(HE，×100)。