MOG抗体相关脑脊髓炎MRI表现及误诊分析

冯贵堂 王 勇 谷文冲

河南省漯河市第一人民医院医学影像科 (河南 漯河 462000)

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体相关脑脊髓炎是一种累及中枢神经系统的炎性脱髓鞘疾病。最初认为MOG-IgG在多发性硬化(MS)、视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)中扮演重要角色，但最近的研究成果排除了这种相关性，并发现MOG抗体(MOG-IgG)具有新的诊断作用[1]。近年来有研究发现，在AQP4 IgG检测阴性NMOSD患者中检测到MOG-IgG阳性，并认为此类患者病理生理及生化免疫特征与多发性硬化及NMOSD患者明显不同[2]。因此2018年国际出台了关于MOG抗体相关脑脊髓炎专家共识，并建议将MOG抗体病作为一种疾病谱独立出来[3]。由于MOG抗体相关脑脊髓炎临床特征及影像学改变与多发性硬化、视神经脊髓炎极为相似，因此临床误诊率高，其次关于MOG抗体相关脑脊髓炎临床论著文章较多，而影像论著较少，大多以个案报道形式出现，因此在这篇文章中，我们将论述成人MOG抗体相关脑脊髓炎的临床表现，并详细讨论其MRI特征，总结影像学征象，提高影像诊断准确率，从而降低误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料临床及影像学资料：收集漯河市第一人民医院2016至2022年间经临床最终确诊的12例MOG抗体相关脑脊髓炎患者的临床资料及影像学资料，分析患者性别、发病年龄、临床症状、发病部位及病变数目、病变平扫及强化特征，总结影像学征象，分析误诊原因，提高影像诊断准确率。

纳入标准：符合2020年出台的《抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病诊断和治疗中国专家共识》所有4条诊断标准[3]：用全长人 MOG 作为靶抗原的细胞法检测血清 MOG-IgG 阳性；临床有下列表现之一或组合：视神经炎(ON；包括慢性复发性炎性视神经变)、横贯性脊髓炎、脑炎或脑膜脑炎、脑干脑炎；与CNS脱髓鞘相关的MRI或电生理(孤立性ON患者的视觉诱发电位)检查结果；排除其他诊断。排除标准：不符合专家共识4条标准者；临床资料不完整者；实验室检测出现副肿瘤综合征相关抗体阳性或其它自身免疫性脑炎相关抗体阳性者。

1.2 检查方法12例患者检查前均未进行相关治疗，均在GE公司DISCOVERY MR750进行颅脑平扫、增强检查，经肘静脉注射钆喷酸葡胺，注射速率2.5mL/s，层厚5mm；AX T1WI(TR1902.1ms、TE25.6ms)AX T2WI(TR4879ms、TE124.9ms)AX T2FLAIR(TR9000ms、TE102.7ms)SAGT1WI(TR2853.8ms、TE20.8ms) DWI(TR4000ms、TE63.4ms) AXT1+C(TR2729.2ms、TE23ms)SAGT1+C(TR2754.8ms、TE24.6ms)CORT1+C(TR2729.2ms、23ms)。

1.3 图像分析由两位神经学组经验丰富的副主任医师进行阅片并最终达成一致意见，主要分析患者性别、发病年龄、临床症状、发病部位及病变数目、病变平扫及强化特征。

2 结果

男性3例，女性9例，年龄19-41岁，中位年龄27.5岁；

12例患者均有头晕头痛症状，其中听力减退伴吞咽困难2例，肢体麻木5例，癫痫4例，排尿障碍1例，意识水平下降7例，12例均无视神经症状，见表1。

表1 12例MOG抗体相关脑脊髓炎患者一般临床资料

其中1例为单发病变，其余11例为多发，12例患者共39个病灶，累及额叶5个病灶(5/39)、颞叶3个病灶(3/39)、枕叶2个病灶(2/39)、顶叶3个病灶(3/39)、岛叶2个病灶(2/39)、胼胝体2个病灶(2/39)、脑桥6个病灶(6/39)、脑桥臂8个病灶(8/39)、大脑脚1个病灶(1/39)、小脑半球1个病灶(1/39)、脊髓6个病灶(6/39)；MRI平扫39个病灶均表现为斑片状T1WI低信号、T2WI高信号(见图1)；其中33个脑实质内病灶中，DWI高信号31个(31/33)、DWI等信号2个(2/33)，累及皮层下U型纤维15个(15/33)，增强病变呈斑片状强化14个(14/39)、条纹状强化5个(5/39)、开环状强化16个(16/39)、无强化4个(4/39)(见表2)。12例患者在影像诊断中均出现误诊，其中4例误诊为脑梗死、3例误诊为NMOSD、2例误诊为ADEM、2例误诊为胶质瘤、1例误诊为淋巴瘤。

图1 右侧脑桥臂斑片状T1WI低信号；图2 右侧脑桥臂斑片状T2WI高信号；图3 右侧脑桥臂斑片状DWI高信号；图4 右侧脑桥臂斑片状T2FLAIR高信号；图5-图6 右侧脑桥臂增强呈开环状强化；图7 抗MOG抗体IgG结果1：10(++)。

表2 12例MOG抗体相关脑脊髓炎患者影像学表现

3 讨论

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体疾病是一种相对较新的自身免疫性疾病，MOG抗体主要涉及视神经、脊髓、脑实质，从而导致视力丧失、瘫痪及相关脑病症状。根据免疫炎症攻击部位以及免疫病理学特征，MOG抗体脑脊髓炎与多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病及急性播散性脑脊髓炎(ADEM)具有一定的相似性[4,7]，因此容易导致临床及影像诊断误诊。

MOG抗体相关脑脊髓炎可发生于任何年龄段，有研究报道，儿童发病率高于成年人，儿童发病率大概为40%，成年人大概为22%[5]，但本研究均为成年人发病，中位年龄27.5岁。其次2018年上海一家单中心队列研究显示，MOG抗体相关脑脊髓炎男女发病比率为10：8，Salama S等总结的多篇文献同样显示男性发病率高于女性，但样本量都比较小[6]。本研究显示女性发病率明显高于男性(3：1)，与刘举等[5]研究(女：男=2.8：1)基本相似，之所以出现以上结果不一致，笔者推测可能是因为MOG抗体脑脊髓炎发病率低，样本量小，导致误差所致，需要大样本病例来论证。

任何病因脑炎都依据病变累及部位不同而表现不同的神经缺损症状及精神状态改变。文献报道MOG抗体相关脑脊髓炎大多表现为癫痫、意识水平下降、头痛、生活习惯改变、尿便障碍等[8]，与本文临床症状基本相似。

MOG抗体相关脑脊髓炎可广泛累及中枢神经系统任何部位，依据临床症状及影像特征可分为以下四个表型：视神经炎型、脊髓炎型、脑炎型、脑干脑炎型，可为单一型发病也可为以上各型的组合出现[9]。而本文12例患者均未出现视神经炎临床症状及MRI影像学改变，只出现后三型影像学改变。

脊髓炎型MRI特征：主要表现为超过3个椎体的长节段横贯性脊髓炎或小于2个椎体的短节段横贯性脊髓炎，并且病变超过50%的脊髓轴切面，累及脊髓灰质及白质，病变可影响整个脊髓，圆锥受累被认为是MOG-AD诊断的高度特异性部位[9]。本文脊髓病灶共发现6个，其中5个病灶位于颈髓，长度均小于2个椎体，另外1个病灶位于脊髓圆锥区域。6个病灶均出现强化，表现为斑片状强化4个，另外2个呈开环状强化。而Denève M等报道脊髓炎呈边界不清斑片状云雾样强化或边界清晰结节状强化[1]，而本研究脊髓6个病灶均未见结节状强化。Dubey D[10]等人最近发表的论文强调了MOG-IgG+相关脊髓炎的一些新的放射学特征，其中所描述的最显著的放射学特征之一是由于灰质受累，在轴位T2WI序列中出现H形高信号，矢状位脊髓前侧线形高信号，周围被云雾状T2高信号环绕，在轴位序列上，T2高信号在中央管区周围更为明显。作者认为该MRI特征与MOG IgG阳性相关，因为在28%(15/51)的MOG IgG+患者中发现该特征，而在AQP4 IgG+患者中仅发现8%(3/39，P=0.007)，多发性硬化患者中从未观察到该特征。而本文脊髓6个病灶均未出现此特征。

脑炎型、脑干脑炎型MRI特征：幕上大脑实质、脑干及小脑均可受累，在T2WI和FLAIR图像上病灶可表现为ADEM样分布模式：皮质灰质(GM)/皮质下白质(WM)、深部WM和深部GM(基底神经节和丘脑)均可受累[1]。本文除了深部灰质核团(基底节和丘脑)未累及外，其它中枢神经系统部位均受累，其中45.5%病灶累及皮层下U形纤维，这是因为U形纤维髓鞘主要由少突胶质细胞参与构成，而MOG本质就是表达于少突胶质细胞糖蛋白，因此有可能成为MOG抗体攻击的靶目标；刘春新等[11]研究结果同样证实MOG抗体病容易累及皮层下白质。本研究中另外一大特点是33个脑实质病灶中，31个病灶DWI呈高信号，ADC图呈等信号，考虑T2透过效应所致，结合T2WI高信号，考虑可能为炎性水肿所致，Denève M等[1]认为DWI高信号提示病变处于活动期，本研究结果显示31个脑实质内DWI高信号病灶，其中29个病灶均出现不同形态强化，其次2个病灶DWI为等信号，增强未见强化，提示DWI高信号及病灶强化可能处于活动期。文献报道临床有30%MOG抗体病患者会出现脑干受累[9]。本研究累及脑干病灶共15个，占比约38.4%，其中脑桥6个、脑桥臂8个、大脑脚1个；董会卿认为病变累及脑桥臂是MOG抗体病特征性改变。文献报道MOG抗体相关脑脊髓炎病灶增强主要表现为斑片状云雾样、线条状及结节状强化模式[1]，而本研究病灶除了斑片状及线条状强化外，还有41%病灶呈开环状强化，这是其它文献所没有报道的,究其开环征原因可能与病变处于活动期有关，强化程度与巨噬细胞浸润程度以及血脑屏障破坏程度有关，强化区域代表髓鞘脱失，因此位于白质区，而灰质侧或灰质核团侧不强化形成缺口。另有相关文献报道，MOG抗体相关脑脊髓炎还会出现一些少见的临床表型：皮质脑炎、无菌性脑膜炎、颅神经炎[2]。总之随着MOG抗体相关脑脊髓炎病例报道增多，其临床表型也在不断的扩展中。

误诊情况及误诊原因分析：MOG抗体相关脑脊髓炎虽然具备一定的影像学特征，但本研究12例患者在临床最终确诊前均出现误诊。其中4例误诊为脑梗死、3例误诊为NMOSD、2例误诊为ADEM、2例误诊为胶质瘤、1例误诊为淋巴瘤。究其原因为(1)MOG抗体相关脑脊髓炎缺乏临床特征，其次MOG抗体相关疾病是近年来才作为一种独立疾病谱存在，因此对本病缺乏认识；(2)对脑梗死的流行性病学及临床特征掌握不牢，脑梗死多发生于老年人，急性病程，病变DWI高信号、ADC低信号[12,13]。而本研究病人为中青年人群，中位年龄只有27.5岁，起病缓慢，DWI高信号、ADC为等信号，因此不符合脑梗死的临床影像特征；(3)对NMOSD及ADEM临床、影像特征没有完全掌握，NMOSD主要累及视神经后段、视交叉、视束、长节段脊髓炎(大于3个脊髓节段)，而颅脑病灶主要累及第四脑室周围、中脑导水管周围及丘脑等AQP4高表达区；而ADEM好发于儿童，临床上多与感染或疫苗接种后引起的免疫反应有关，病变主要累及脑皮质灰质、深部基底节灰质核团、脑干、脊髓[14、15、16]。因此MOG抗体相关脑脊髓炎影像与NMOSD、ADEM存在一定区别；(4)胶质瘤及淋巴瘤多有占位效应，胶质瘤及淋巴瘤多表现为DWI高信号、ADC低信号，而本研究MOG抗体相关脑脊髓炎病灶ADC呈等信号，其次增强胶质瘤表现为不均匀强化，而淋巴瘤多表现为均匀强化[17-19]。与MOG抗体相关脑脊髓炎强化方式不一致。

综上所述，MOG抗体相关脑脊髓炎主要发生于中青年人群，女性多发，病变可发生于中枢神经系统任何部位，但多发生于大脑半球各个脑叶皮层下白质(U形纤维)、深部白质、脑桥、脑桥臂及脊髓，DWI序列多呈高信号，增强多呈斑片状、条纹状、开环状强化为其特征。