扩大右半肝与全肝移植的疗效与安全性比较Meta 分析

孙江波，潘胜辉，陈维佳，徐 剑

（1.海南医学院第二附属医院器官移植科，海南 海口 570105；2.海南省器官移植研究所，海南 海口 570105）

扩大右半肝移植（extended right liver transplantation，ERLT）最初由Pichylmayr 等［1］在1988 年开展，目前不同国家ERLT 在肝移植方面的应用差异较大［2］，扩大右半肝在移植给成人时是否能够取得较好的效果，目前仍然有争议［3］。早期的研究结果显示ERLT 有更高的术后并发症的发生率和早期死亡率。但随着手术技术的提高，部分研究中心认为ERLT 能够获得与全肝移植（whole liver transplantation，WLT）同样的移植效果［4］。

目前ERLT 的安全性和疗效尚未得到一致的认可，广泛推荐ERLT 的国家如意大利、德国等认为其利远大于弊，这些国家的“强制劈离”政策使得近年来终末期肝病儿童的死亡率降至0［5］。相反，供肝压力相对于其他国家较小的美国等国家认为，ERLT 属于边缘供肝移植物，术后容易出现如胆道并发症（bile complications，BCs）、血管并发症和再次肝移植（re-Transplantation，re-LT）等问题［6］。日本、韩国等认为ERLT 在技术与（living donor liver transplantation，LDLT）同样复杂，而且需要使用来自最佳供体的理想供肝，其最终的预后可能仅仅与仅与其他类型的边缘移植物的结果相当［7］，对ERLT 更多的持观望态度或者将捐献供肝的劈离标准明显提高。

中国作为肝移植大国，尽管目前ERLT 的数量也逐年增高，但较国外的ERLT 比例明显较低，且相关方面的文献和经验较少［8］。因此，笔者对国内外相关文献进行Meta 分析与系统评价，从而评估扩大右半肝移植的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 PICOS 原则

P（Participant/patient）：经CT、病理、肝功能结合临床体征证实的终末期肝病需要行肝移植治疗的成人患者；

I（Intervention）：扩大右半肝移植（脑死亡供者、进行扩大右半肝的受者）；

C（Comparison）：全肝移植（脑死亡供者、进行全肝移植的受者）；

O（Outcome）：比较ERLT 术和WLT 术在治疗终末期肝病方面的安全性及有效性，例如：BCs，血管并发症、生存率等方面的问题；

S（Study）：回顾性队列研究、前瞻性随机对照研究；

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究对象为关于ERLT 与WLT 治疗终末期肝衰竭患者术后疗效及预后的对比研究，主要关注点为成人部分；

（2）单个研究中病例≥5 例；

（3）有WLT 作为对照组；

（4）研究可以涉及儿童肝移植，但必须有成人扩大右半肝受者单独分析的相关数据。

（5）研究中包含的如下结局指标中的其中一项。结局指标包括：①1 年移植肝存活（graft survival，GS）率和患者总生存（overall survival，OS）率、5年OS 率及GS 率；②移植肝原发性无功能（primary non-function，PNF）和re-LT 发生率；③BCs（包括：胆漏、胆道狭窄）；④血管并发症，包括肝动脉血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）、PVT（hepatic venous thrombosis，HVT）。

1.2.2 排除标准 （1）文献无法获取原文，或者无法提取Meta 分析所需数据；

（2）非中英文文献；

（3）数据重复发表的文献按照最新的文献进行分析；

（4）病例报道或病例系列研究；

（5）涉及ERLT 的单臂研究。

1.3 文献检索

1.3.1 检索策略 根据循证医学文献检索和Cochrane Handbook 系统评价规范，按照预先制定的中英文检索策略检索从数据库建立至2022 年4 月15日收录的关于对比ERLT 与WLT 治疗终末期肝病的前瞻性随机对照或回顾性队列研究，英文检索数据库为 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase；中文检索的数据库为 中国生物医学文献数据库、万方、知网、维普。

1.3.2 文献检索词 英文检索库以“transplantation”“transplant”“liver”“hepatic”“split”“extended right - split”“right lobe split”“segmental liver grafts ”“right extended lobe”“right extended graft”“full right”等为主要检索词；中文检索以“扩大右半肝移植、全肝移植、脑死亡捐献、劈离式肝移植、肝脏恶性肿瘤、肝癌、随机对照、回顾性病例分析、胆道并发症、血管并发症、患者生存率”等为检索词，按照不同组合进行检索，语言限制为中、英文。同时查找获得文献的相关参考文献，避免遗漏。

1.4 评价方法

1.4.1 评价指标 研究由两名评价者独立进行文献筛选与资料提取，遇到意见不一致的情况，则由第三名评价者通过讨论和协商解决。如发现缺少相关信息的研究，则通过电子邮件和电话等方式联系作者以索取原始数据。采用事先建立的数据提取表进行资料提取，包括：（1）纳入研究的一般信息：包括作者姓名、发表年份、国家、研究时间等；（2）纳入研究的基本资料：包括供受体平均年龄、性别、样本量、体重、MELD 评分、移植物受者体重比（graft to recipient weight ratio，GRWR）和冷缺血时间（cold ischemia time，CIT）、劈离类型（体内、体外）（3）结局指标：主要结局指标（1 年、5 年OS 率、1 年、5 年GS 率）；次要结局指标：PNF 发生情况、re-LT发生率、血管并发症（HAT、PVT、肝静脉）、BCs（胆道狭窄、胆漏）。

统计学分析中ERLT 组和WLT 组之间的定量分析结果采用比值比（odds Ratio，OR）和95%可行区间（confidence intervals，CI）表示，异质性I²根据Cochrane 协作网质量评价的标准，如果P＞0.1，且I²＜30%，此项项指标的分析存在轻度异质性，而当P＞0.1，且30%≥I²＜60%时，数据有中度异质性，上述两项的情况下的统计学分析采用固定效应模型，当P≤0.1，且I²≥60%时，数据存在显著异质性，研究采用随机效应模型统计分析，并对此项指标采用亚组分析确定异质性的来源。研究采用Review Manager 5.3 进行Meta 数据分析。

敏感性分析和发表偏倚：对文献中的每一项指标都进行逐一剔除和纳入，观察OR值的变化情况，判断研究结果的稳定性和各单个数据的敏感性。研究采用漏斗图的对称性对发表偏倚进行可视化分析。

1.4.2 文献质量评价标准 观察性研究的质量评价采用NOS（newcastle-Ottawa Scale，NOS）文献质量评价，量表中一共为3 部分，分为9 项具体规则，包括研究对象的选取、组间是否具有可比性、结果评价的质量（此研究有详细的评估指标及标准，笔者可根据需要提供），满分为9 分，≥8 分为高质量，≥6 分为中等质量，＜6 分为不及格。

2 结果

2.1 检索结果

2.1.1 检索流程及文献数据 通过PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase 等各数据库检索出3 937 篇可能符合条件的英文文献，218 篇符合主题的中文文献。同时，通过相关文献的参考文献获得符合本研究条件的9 篇文献，文献检索初步获得文献总计4 164 篇文献。通过Endnote 9.0 排除重复文献后共获得1 437 篇文献。而后通过阅读题目和摘要获得文献共245 篇文献，其中剔除与死亡捐献ERLT 不相关的文献671 篇，综述149 篇，系统评价32 篇，活体肝移植266 篇，信件、短讯等不符合格式或者内容不完整的文献74 篇。对剩余的245 篇文献进一步阅读全文后，排除数据重复使用的文献16 篇，原文献信息不全或无法获得原始资料的文献25 篇，研究方向与本研究方向主题不完全一致或不涉及本研究所需数据指标的文献38 篇，主要为左右半肝劈离，或者研究主题方向为左外叶肝移植，或者研究对照为成人与儿童之间的对比研究等。最后剩余21 篇文献，其中有1 篇在分析的过程中发现文献质量评价不合格，予以放弃。最终获得文献全部为英文文献，中文的相关文献仅有相关的系列病例报道或者单臂研究，未发现符合研究标准的中文文献，最终获得文献共计20 篇。

2.1.2 文献质量评价结果 所纳入研究对象的文献质量评价如图，其中高质量评价共有9 篇，其中9 分文献共3 篇，质量评价为8 分的共6 篇，其余均为中等质量评价，共11 篇，其中质量评分为7 分的为6 篇，而质量评价评分为6 分的为5 篇。所有纳入的文献研究均经过充分设计，报道的随访时间完全可以达到评估Meta 分析的终点的条件。所有纳入的相关研究均对目标和终点进行了较为详细定义。见表1。

表1 文献基本特征Tab 1 Basic features of literature

表1 文献质量评价Tab 1 Literature quality evaluation

图1 文献检索流程示意图Fig 1 Literature retrieval process diagram

图2 胆道并发症森林图Fig 2 forest map of biliary complications

图3 胆漏发生率森林图Fig 3 Forest map of bile leakage incidence

图4 胆道狭窄森林图Fig 4 Forest map of biliary stricture

图5 血管并发症森林图Fig 5 Forest map of vascular complications

图7 门静脉血栓形成森林图Fig 7 Forest map of portal vein thrombosis

图8 移植肝原发性无功能森林图Fig 8 Primary nonfunctioning forest map of transplanted liver

图9 再次肝移植发生率森林图Fig 9 Forest map of incidence rate of liver retransplantation

图10 肝移植术后1 年GS 率和OS 率森林图Fig 10 Forest map of GS rate and OS rate at 1 year after liver transplantation

图11 肝移植术后5 年GS 率和OS 率森林图Fig 11 Forest map of GS rate and OS rate 5 years after liver transplantation

2.2 文献基本特征

所有纳入的研究均为回顾性队列研究，且均为英文文献（无符合纳入标准的中文文献）。此Meta 分析共纳入1 304 例ERLT 和9 070 例WLT患者，随访时间为1～240 个月（表2）。定性分析20项研究中ERLT 对血管并发症和BCs 的影响，以及1 年、5 年GS 率和OS 率，以及re-LT 和PNF 等情况。

2.3 Meta 分析结果的定量分析

本研究共纳入了20 项文献内容，10 项研究报道了肝移植术后PNF 情况，11 项研究报道了ERLT 术后re-LT 情况。17 项报道了1 年GS 率的情况，15 项文献报道了术后1 年OS 率情况，10 项研究报道了5年GS 率情况，9 项研究报道了移植肝术后患者5 年OS 率情况。12 项研究报道了血管总并发症的发生情况，13 项文献报道了术后HAT 情况，6 项文献报道了PVT 的发生情况，13 项研究报道了总的BCs发生率，11 项研究报道了胆漏的情况，9 项研究报道了胆道狭窄的情况，以下为各指标的详细分析情况。

2.3.1 BCs 根据检索结果共计13 项文献描述BCs，采用Meta 分析中的固定效应模型对肝移植术后BCs 进行分析显示在两组有显著差异［OR=1.77，95%CI=（1.39，2.25），P＜0.000 01］，ERLT的患者有702 例，发生BCs 的患者共计137 例，BCs的发生率为19.5%，而WLT 病例数总计有2 648例，发生BCs 的患者有347 例，占其中的13.1%。ERLT 组中的胆道BCs 较WLT 发生率更高。两组文献不存在明显异质性，且无发表偏倚［（P=0.57），I²=0%］。

2.3.2 胆漏 根据检索结果共计11 项文献描述肝移植术后胆漏，采用Meta 分析中的固定效应模型分析显示肝移植术后胆漏在两组有显著差异［OR=2.16，95%CI=（1.64，2.84），P＜0.000 1］，ERLT中的516 例患者中出现过胆漏的受者达106 例，发生率达20.5%（注：这里的报道胆漏的文献与胆道总并发症并不完全一致，因此存在胆漏发生率大于胆道总并发症发生率的可能），而在WLT 2 258 例患者中，发生胆漏的例数为249 例，发生率为11%，各文献数据不存在显著异质性［P=0.65，I²=0%］，ERLT 组的胆漏发生率较WLT 更高。

2.3.3 胆道狭窄 根据检索结果共计9 项文献报道胆道狭窄情况，应用Meta 分析中的固定效应模型对ERLT 和WLT 术后胆道狭窄进行分析显示两者术后胆道狭窄并无显著差异［OR=0.74，95%CI=（0.48，1.15），P=0.18］，其中ERLT 中关于胆道狭窄的报道共有428 例，其中狭窄发生28 例，发生率为6.5%，而WLT 中关于胆道狭窄的报道有2 084 例，发生胆道狭窄193 例，发生率为9.3%。且两组数据无显著异质性［P=0.65，I²=0%］。ERLT 组和WLT 组的胆道狭窄发生率无显著差异。

2.3.4 血管并发症 根据检索结果共计12 项文献报道了两组术后血管并发症的情况，按照Meta 分析固定效应模型分析显示ERLT 和WLT 两组之间血管并发症存在显著差异［OR=2.00，95%CI=（1.48，2.70），P＜0.000 1］，此项研究包含ERLT 受者者共646 例，而出现血管并发症的受者为80 例，发生率为12.4%，WLT 的例数为2 446 例，发生血管并发症的有216 例，发生率为8.8%，且两组数据不存在明显异质性（P=0.88，I²=0%），ERLT 中总血管并发症发生率较WLT 更高。

2.3.5 动脉血栓形成（Hepatic artery thrombosis，HAT）根据检索结果共计13 项文献报道了术后HAT 情况，采用固定效应模型比较HAT 情况，结果显示两组之间存在显著差异［OR=2.06；95%CI=（1.50，2.83）；P＜0.000 01］，ERLT 的总例数为890 例，而出现HAT 形成共有7.8%，而WLT 的例数为3 591 例，其中出现肝动脉形成的共有169 例，并发症的发生率为4.7%。且两组无显著异质性［（P=0.85），I²=0%］，ERLT 中HAT 的发生率均较WLT 发生率高。

2.3.6 门静脉血栓形成（Portal vein thrombosis，PVT）根据检索结果共计6 项文献报道了肝移植术后PVT 情况，采用固定效应模型分析显示两组之间PVT 无显著差异［OR=1.72，95%CI=（0.84，3.49），P=0.14］，ERLT 患者数为410 例，其中PVT 的发生10 例，发生率为2.4%，而文献中WLT 的受者数为2 078 例，其中发生门静脉血栓共计30 例，发生率为1.4%，各文献数据无明显异质性［P=0.52，I²=0%］，ERLT 与WLT 的PVT发生率无显著差异。

2.3.7 PNF 根据检索结果共有10 项文献研究报道了肝移植术后PNF 的情况，对10 项研究结果采用固定效应模型分析显示ERLT 与WLT 两者之间术后的PNF 发生率无明显差异［OR=1.27，95%CI=（0.80，2.02），P=0.32］，这项研究中共涉及ERLT 组722 例，WLT 组2 168 例，其中ERLT 中PNF 的发生率为4%，而WLT 中PNF 的发生率为3.8%，而在异质性检验中未见明显异质性（P=0.57，I²=0%）。ERLT 组中PNF 发生率高于WLT 组。

2.3.8 re-LT 根据检索结果共计10 项文献报道了两组肝移植术后中re-LT 情况，采用固定效应模型对ERLT 和WLT 的re-LT 发生情况进行比较，两组术后re-LT 发生率存在显著差异［OR=1.93，95%CI=（1.53，2.45），P＜0.000 01］，研究涉及re-LT 的指标的ERLT 的总例数为884 例，re-LT 的发生例数有117 例，re-LT 发生率为13.2%，而WLT 的总例数为7 049 例，发生re-LT 的例数为619 例，re-LT 的发生率为8.8%，ERLT 术后re-LT 发生率较WLT发生率更高，异质性程度为（P=0.19；，I²=27%），异质性＜30%，为轻度异质性，ERLT 组术后中re-LT 的发生率较WLT 更高。

2.3.9 肝移植术后1 年GS 率和OS 率 根据检索结果共有17 项文献研究报道了肝移植术后1 年GS率，采用Meta 分析中固定效应模型进行分析显示两组之间存在显著差异［OR=0.64，95%CI=（0.54，0.76），P＜0.000 01］，其中ERLT 术后1 年GS 率为76.9%，而WLT 的1 年的GS 率为81.9%，两组数据异质性较小（P=0.351，I²=9%），ERLT 受者术后1年GS 率较WLT 低。检索结果中15 项文献研究报道了肝移植术后1 年OS 率，应用Meta 分析中固定效应模型对数据进行分析，结果显示ERLT 术后1年OS 率与WLT 术后OS 率有显著性差异［OR=0.75，95%CI=（0.62，0.91），P=0.003］，文献之间异质性很小（P=0.43，I²=2%）其中ERLT 的1 年OS 率为81.4%，而WLT 中的OS 率为83.1%，ERLT 组术后的1 年GS 率及OS 率均较WLT 组更高。

2.3.10 肝移植术后5 年GS 率和OS 率 研究中共计10 篇文献报道了ERLT 术后5 年GS 率，采用Meta 分析中固定效应模型分析显示两组之间的5年GS 率无显著差异［OR=0.97，95%CI=（0.76，1.23），P=0.78］，文献异质性较小（P=0.23，I²=24%），其中ERLT 术后5 年GS 率为71.3%，而WLT 术后的5 年GS 率为72.5%，ERLT 术后5 年GS 率与WLT 无显著性差异。研究中9 篇文献报道肝移植术后5 年OS 率中，应用Meta 分析固定效应模型进行分析显示两组5 年OS 率无显著差异［OR=0.94，95%CI=（0.78，1.14），P=0.54］，而文献数据之间存在轻度异质性（P=0.23，I²=24%），其中ERLT 的5 年OS 率为76.3%，WLT 的5 年的OS 率为74.7%。总之，ERLT 与WLT 在5 年OS 率和GS率没有显著差异。

2.4 文献研究的敏感性分析和发表偏倚

本研究所纳入的所有文献结果均进行了敏感性分析和文献发表偏倚检查，其中除re-LT 发生率、5 年OS 率中有一项研究与其他研究相比，敏感性较大，但是并未显著影响整体数据的稳定性和可靠性，所有的文献数据均进行发表偏倚检查，未发现有有明显发表偏倚（漏斗图如图12 所示，所有分析中P＞0.05）。

图12 发表偏倚漏斗图Fig 12 Publication bias funnel plot

3 讨论

本Meta 分析的研究结果显示ERLT 术后与WLT 相比BCs 发生率有显著差异，研究结果显示ERLT 术后胆漏的发生率比WLT 更高，ERLT 术后BCs 的发生率高达19.5%，较WLT 的BCs13.1%明显增高，且早期的文献报道中BCs 的发生率更高，近几年随着手术技术的提高，越来越多的移植中心倾向于体内劈离，术后BCs 的发生率均较之前明显下降［16，24］。手术技术的提高和内镜技术发展使得受者的横断面BCs 及胆道吻合口胆漏等并发症对ERLT 受者的影响逐渐减小［26］。

ERLT 中BCs 明显增加的原因主要有以下3种：（1）ERLT 置入过程中直径不同使得对吻合的技术要求提高（动脉及胆道主干留给左外叶时尤为明显）；（2）劈离和修肝的过程中导致供应胆道的微血管损伤更严重［17］；（3）ERLT 的患者容易出现横断面的胆漏［20］。尽管ERLT 存在一定的胆道狭窄的风险因素，但两组之间的胆道狭窄的发生率并无明显增加，这可能与ERLT 中胆肠吻合的比例较WLT中更多有关［27］，Roux-en-Y 可以通过提供更多的血液供应而保护胆道，从而明显减少胆道缺血的发生［28］。ERLT 在分离的过程中损伤的血管更多，因此在劈离和移植的过程中对于肝门右侧区域的组织尤其注意保护，这可能会极大的降低胆道缺血性狭窄的发生。通过放置T 管可以明显减少ERLT中横断面胆漏的发生，这方面的研究目前得到了很多移植中心的证实［29］。研究显示预防性置入胆道支架，不仅可以减少胆漏的发生，同时可以减少胆道狭窄的发生，同时还可以减轻患者术后T 管造成的不便［7］。

ERLT 的总血管并发症发生率较WLT 稍有升高，这可能和动脉重建有关。肝右动脉重建增加了血栓形成的风险，在ERLT 中需要将供肝的肝右动脉和受者的肝总动脉口径进行吻合，而两者应用桥接血管进行嫁接频率更高，当右肝供血为多支肝动脉时，早期HAT 发生率与其他动脉重建组相比增加20%［20］。因此，是否将血管主干分配给扩大右半肝应根据供者和受体的动脉解剖、分支数量、分支大小、S4 段动脉起源等情况来决定［5］。血管并发症可能与其他的并发症存在千丝万缕的关系，血管并发症可能导致更差的早期生存率，急性HAT 会导致早期移植肝功能衰竭，是降低GS 率和OS 率的关键因素，血管并发症能够与BCs 相互影响，HAT 可能通过引起缺血性胆道病变从而进一步增加BCs的发生，比如英国Mabrouk 等［20］研究发现当动脉重建涉及肝右动脉（Ⅱ型和Ⅲ型）且合并胆道端端吻合时，BCs 的发生率显著高于WLT 组（P=0.04 和P=0.01）。门静脉被分配到成人受者中，一般不需要重建，因此ERLT 和WLT 在PVT 方面没有差异。

研究结果显示患者术后PNF 在两组中并无明显差异，但ERLT 组中的re-LT 发生率较高。目前ERLT 的筛选标准较为严格，ERLT 的供者更年轻、血流动力学更稳定，大多数捐献者均在20～40 岁之间［3］。各文献对PNF 的定义不完全一致也是产生这样的结果的一项重要原因。更高的PNF 发生率和re-LT 率并不一定意味着更差的患者生存，在ERLT 的情况下，受者往往有更好的全身条件和相对较低的MELD 评分，因此有更好的条件接受re-LT［30］。在最近一项对5 013 例移植病例的欧洲移植分析中，供体和受体匹配经过最佳的匹配，ERLT 和WLT 组之间的OS 率和re-LT 的发生率没有差异［31］。有研究发现两组间1 年生存率及re-LT 发生率均有差异，对文献进行深入研究后发现ERLT 后原发疾病（丙型肝炎和肝细胞癌）的早期复发率较高［28］，受者基础条件更好，且肝癌等肝病类型所占比例更高可能就是re-LT 发生率高的主要原因［32］。因此，最佳的供受体匹配是实现SLT 价值最大化的关键问题。

ERLT 术后1 年的GS 率和OS 率与WLT 均有统计学差异，其中ERLT 后1 年OS 率和GS 率较WLT 更高，而ERLT 与WLT 术后的5 年GS 和OS无明显差异。研究发现ERLT 在术后早期生存率均表现较WLT 更低，有研究显示ERLT 术后3 个月的re-LT 率与WLT 相比差异可能更为显著［8］，但由于关于术后3 个月的GS、OS 等早期生存情况的报道较少，本Meta 分析并没有对更早期生存做进一步Meta 分析。目前认为影响ERLT 术后re-LT 的主要因素为血管重建、缺血性胆道狭窄、HAT 形成、原发病复发CIT 延长等。CIT 仅在ERLT 术后的第一年甚至更早期影响移植肝和患者的生存，此后，缺血-再灌注损伤、CIT 对移植肝便无进一步影响［3］，这可能WLT 术后1 年生存率较ERLT 升高的重要原因。尽管ERLT 早期预后相对于WLT 稍差［33］，但通过后期学习曲线、分配政策、提高对肝动脉重建以及机械灌注的应用等技术优化后能达到与WLT 同水平存活率的情况［31，34］。

近年来，ERLT 在技术方面已经取得了显著进展。从Meta 分析的结果来看，ERLT 的预后不仅仅是与供肝质量有关，最佳的供体-受体匹配也是至关重要的［35］，因此，发挥SLT 在终末期肝病患者中的作用需要针对性的使用ERLT，而这个针对性不仅供体标准的设定，而且要加强关于ERLT 中器官分配及供受者的选择方面的研究［21］，尽可能的建立包含供肝的情况（如供者年龄、CIT 和脂肪肝情况等多方面因素）的ERLT 的术后风险预测模型，这样才能更能发挥SLT 的潜力。

目前，劈离标准和分配原则并没有形成同一的标准，最好能够制定这方面的具体政策来进一步规范SLT 的应用，对中国以遗体捐献为主肝移植的国家来说，ERLT 可能会发挥更大的潜力［36］。总之，SLT 有效地扩大了供体来源，对于儿童受者意义重大，同时剩余的扩大右半肝可能为MELD 评分较低的肝硬化患者或者肝癌患者提供很好的预后［28］，因此我们应该在保证受者安全的前提下进一步的提高ERLT 的使用。

本研究的局限及不足之处：（1）受者中的肝病类型不完全相同，肝癌与肝硬化的两种类型的受者在结果上存在一定的差异，目前文献研究并未将两种类型肝病分类研究，这对本Meta 分析的异质性产生影响。（2）本Meta 分析研究中的术后存活率较目前官方报道的肝移植术后1 年后GS 率存在差异，需要进一步纳入更多随机对照或者样本量更大的文献数据进行对比分析。（3）尽管此项研究使用了更加严格的筛选标准，但影响ERLT 预后的因素包含移植肝质量、受者的情况、分配策略及血管重建等各方面因素，目前多数研究为体内和体外劈离的混合研究［37］，本研究无法分析不同的劈离类型和CIT对ERLT 造成的影响。

作者贡献度说明：

孙江波：收集相关文献并撰写论文；徐剑：负责文章构思和审核；其余作者参与文章润色和格式校正。

所有作者声明不存在利益冲突关系。