CHA2DS2-VASc-BLAF评分对左心房血栓/自发显影形成的预测价值

王光宇 李光宇 胡 锋 王新华 臧敏华 卜 军

心房颤动(atrial fibrillation,AF)是最常见的心律失常之一[1～3]。我国成年人中AF的发生率约为0.77%,据此估算我国近有800万AF患者[4]。脑卒中是AF患者最严重的并发症之一。AF患者发生脑卒中风险是非AF患者的5倍,这主要与左心房血栓(left atrial thrombus,LAT)或左心房自发显影(spontaneous echocardiographic contrast,SEC)形成有关[5]。研究显示,LAT/SEC形成是AF患者脑卒中的重要预测因素[6,7]。食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)是诊断LAT/SEC形成的金标准,但TEE是一种有创检查,部分患者存在禁忌证或不能耐受检查[8]。

目前国内外AF指南均推荐CHA2DS2-VASc评分用于非瓣膜性AF患者(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)血栓栓塞风险的评估[9,10]。但研究发现,CHA2DS2-VASc评分为0或1分时,AF患者仍有较高的血栓栓塞风险[11]。一项临床研究表明,CHA2DS2-VASc评分也可以预测NVAF患者的LAT/SEC形成,但诊断价值偏低[12]。因此,这些研究结果提示CHA2DS2-VASc评分对NVAF患者血栓栓塞风险分层存在一定局限性,或许还有其他血栓风险相关危险因素有待进一步发现。本研究综合分析NVAF患者LAT/SEC形成的各项危险因素,发现脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、左心房内径(left atrial diameter,LAD)及非阵发性AF(non-paroxysmal AF,NPAF)是LAT/SEC形成的独立预测因素。将BNP、LAD和NPAF纳入到CHA2DS2-VASc评分系统中,组成一个新的评分系统CHA2DS2-VASc-BLAF,评估新评分系统对LAT/SEC的预测价值。

对象与方法

1.研究对象：回顾性分析2019年1月～2021年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院心内科住院的拟行导管消融或左心耳封堵治疗的790例NVAF患者资料。排除标准：①瓣膜性AF患者;②先天性心脏病患者;③既往接受过AF消融或左心耳封堵治疗患者;④甲状腺功能亢进相关性AF患者;⑤严重肝肾功能不全患者。根据2021年欧洲心脏病协会AF分型分为阵发性AF和非阵发性AF(包括持续性AF、长程持续性AF和永久性AF)。

2.临床资料：入组患者的年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、AF分型、既往病史(包括冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中)、吸烟史、抗凝药物服用史、血常规、血生化等。

3.CHA2DS2-VASc评分：充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病、女性以及年龄65～74岁各计1分,脑卒中或短暂性脑缺血发作、年龄≥75岁各计2分。0分为低危组,1分为中危组,≥2分为高危组。

4.经胸超声心电图检查：所有患者采用CX50(荷兰Philips公司)或Vivid E9(美国General Electric 公司)彩色超声诊断仪进行经胸超声心动图检查。记录LAD、室间隔厚度(interventricular septal,IVS)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter,LVSDD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

5.TEE检查：所有患者采用Vivid E9彩色超声诊断仪进行经TEE检查,超声探头频率为5MHz。患者常规局部麻醉后,将探头放置指定位置后多角度多平面观察左心房及左心耳有无血栓及SEC形成。血栓定义为≥2个平面观察到的心腔内局限的、边界清晰的、回声均匀的、形态较固定的回声影。SEC定义为左心房或左心耳内呈现漩涡样、湍流样运动的烟雾状回声影。根据TEE检查结果分为LAT/SEC组和无LAT/SEC组。

结 果

1.患者一般临床资料：共入组790例患者,平均年龄为65.9±9.0岁,男性481例(60.9%)。根据TEE检查结果,LAT/SEC患者240例(30.4%),无LAT/SEC患者550例(69.6%)。与无LAT/SEC组比较,LAT/SEC组患者年龄较大,NPAF及脑卒中史患者比例较高,CHA2DS2-VASc评分较高,糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、尿酸(uric acid,UA)及BNP水平均较高,血小板计数(platelet,PLT)及LVEF偏低,LAD、IVS、LVEDD和LVSDD均较高,差异均有统计学意义(P均<0.05),详见表1。

表1 两组一般临床资料

2.单因素和多元Logistic回归分析：将单因素分析中两组比较差异有统计学意义的指标纳入多元Logistic回归分析中,校正变量后,BNP、LAD、NPAF、LVEDD及LVSDD是NVAF患者LAT/SEC形成的独立危险因素,详见表2。

表2 LAT/SEC单因素和多因素回归分析

3.CHA2DS2-VASc-BLAF评分系统：根据ROC曲线分析结果,将BNP>93.4pg/ml、LAD>41.5mm及NPAF各记为1分(图1和表3),加入到CHA2DS2-VASc中组成新的评分系统CHA2DS2-VASc-BLAF。因LVEDD和LVSDD预测价值低,故未纳入新评分系统中。根据CHA2DS2-VASc评分进行危险分组,在中危组中,若BNP或LAD大于最佳诊断值,或存在NPAF,LAT/SEC发生率显著高于无上述危险因素患者(32.9% vs 2.3%,P<0.001),详见表4。

图1 ROC曲线分析BNP和LAD对LAT/SEC的诊断价值

表3 ROC曲线分析各指标对LAT/SEC诊断价值

表4 不同危险分层中NPAF/BNP/LAD水平对LAT/SEC的影响

4.两种评分系统的预测价值比较：CHA2DS2-VASc评分ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.661,最佳诊断点3分,敏感度76.7%,特异性49.6%,P<0.001。CHA2DS2-VASc-BLAF评分AUC为0.771,最佳诊断点5分,敏感度81.7%,特异性61.5%,P<0.001,详见图2和表3。

图2 ROC曲线分析CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VASc-BLAF对LAT/SEC的诊断价值

讨 论

脑卒中是AF患者最严重的并发症之一。研究显示,及时有效的抗凝治疗可以显著降低AF引起的脑卒中发生率和病死率[7]。LAT/SEC是AF患者发生脑卒中风险的独立危险因素[6,7,13]。因此,及时发现LAT/SEC形成,识别高危患者显得尤为重要。目前TEE检查是诊断LAT/SEC形成的金标准。但TEE是一种有创检查方法,部分患者不能耐受检查或存在禁忌证。TEE筛查AF患者LAT/SEC形成可能增加交叉感染风险。因此,建立一种可替代TEE检查的非侵入性评估方案具有重要的临床意义。

研究发现CHA2DS2-VASc评分可以预测LAT/SEC形成,但是预测价值偏低,和本研究结果一致[12,14]。目前多数AF管理指南推荐CHA2DS2-VASc评分≥2分时应积极抗凝治疗。但对于评分为0或1分时,是否需要抗凝治疗目前还存在争议。研究显示CHA2DS2-VASc评分为0或1分时,仍有较高比例的AF患者有LAT/SEC形成[15～18]。本研究也发现CHA2DS2-VASc为0或1分的NVAF患者,LAT/SEC发生率为3.2%。这就可能使某些评分较低但实际有较高脑卒中风险的患者没有得到及时有效的抗凝治疗,从而增加发生血栓风险。这些研究也提示CHA2DS2-VASc评分系统只有一定的风险识别能力,并不能很好地评估LAT/SEC的状态。因此,识别AF患者LAT/SEC形成的高危因素和建立新的预测LAT/SEC形成模型是心血管内科医生的研究热点和重点。

研究表明,BNP、LAD和NPAF是LAT/SEC形成的独立预测因素[14,15]。一项纳入209例中低危AF患者的研究表明BNP>47pg/ml,LAD>41mm及NPAF是TEE阳性事件的独立预测因素[19]。Huang等[12]研究发现,整合LAD和NPAF等多项危险因素后,组成新的预测模型提高识别LAT形成的能力。但是将临床指标、血清学指标和超声心动图指标结合后预测我国AF患者LAT/SEC形成的研究鲜有报道。

本研究通过多元Logistic回归统计发现,BNP、LAD及NPAF是LAT/SEC形成的独立危险因素,再通过ROC曲线发现BNP>93.4pg/ml,LAD>41.5mm可以较好地预测LAT/SEC的形成。根据上述研究发现,将BNP>93.4pg/ml,LAD>41.5mm及NPAF各记为1分,加入到CHA2DS2-VASc评分中组成一种新的评分系统CHA2DS2-VASc-BLAF。ROC曲线分析发现CHA2DS2-VASc-BLAF评分系统预测NVAF患者LAT/SEC形成的能力明显高于CHA2DS2-VASc评分,而且敏感度及特异性均明显升高,表明这些危险因素的加入可以进一步改进的血栓危险分层办法,对AF患者的血栓风险进行系统及准确的评估。笔者又根据CHA2DS2-VASc评分进行脑卒中危险分层发现,若BNP或LAD大于最佳截点值,或存在NPAF,中危组患者LAT/SEC发生率明显高于无上述危险因素患者,提示对于CHA2DS2-VASc评分为1分的患者,若存在上述危险因素,应积极给予抗凝治疗,降低LAT/SEC形成风险,从而降低脑卒中发生率和病死率。

综上所述,CHA2DS2-VASc-BLAF评分是一个更适合我们中国人的风险分层方案,特别是中危组患者根据新评分系统可以及时有效地进行抗凝治疗,也会减少因不必要的抗凝治疗带来的出血风险。

本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究是一项回顾性研究,患者的临床资料可能收集的不够全面,如未考虑患者的AF负荷对结果的影响。(2)本研究入组患者均是拟行AF射频消融术或左心耳封堵术治疗的NVAF,因此研究结果不一定适用于所有AF患者。(3)本研究采用不同机器和不同人员观察LAT/SEC形成,结果可能存在误差。(4)本研究纳入部分抗凝患者,会影响患者LAT/SEC形成。理想化的研究对象是未进行抗凝治疗的患者,需要进一步研究。(5)没有随访患者后续栓塞事件发生情况。