胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术后患者发热的影响因素分析

洪依萍 丁进 陈燕萍 滕卫军 韦炜

针对肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血及预防出血，目前临床上常采用胃镜下胃底静脉曲张组织粘合剂栓塞术、食管曲张静脉套扎以及硬化技术治疗方法［1-3］。一般而言，内镜治疗的安全性、耐受性良好，部分患者可能会在术后出现一过性的发热，只有少数患者出现了较严重的感染并发症。笔者团队在胃镜下对食管胃曲张静脉行组织胶及硬化剂联合治疗的栓塞术，术后发现部分患者出现发热症状，现作一回顾性总结，分析胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术后患者发热的影响因素。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年1 至12 月浙江大学医学院附属金华医院收治的行胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术的肝硬化患者204 例，均经术前实验室检查、影像学检查或组织学检查确诊。排除标准：（1）术前24 h 内耳温＞37.5 ℃；（2）全身情况极度衰竭，有严重血液病、免疫系统疾病、甲状腺功能亢进症等；（3）术前或术后24 h 存在其他有创性检查或外科手术。204 例患者中男152 例，女52 例；年龄38～75（57.90±5.30）岁；乙肝后肝硬化143 例，酒精性肝硬化43 例，其他原因肝硬化18 例。本研究经浙江大学医学院附属金华医院医学伦理委员会批准（批件号：2022-93）。

1.2 方法 患者入院后，根据患者的主诉及提供的病史，记录患者的性别、年龄、静脉曲张程度、是否合并肝癌及糖尿病、相关体征（主要有无腹水及肝性脑病）。术前采集患者清晨空腹静脉血检测血液学指标，主要包括WBC、中性粒细胞、糖化血红蛋白等。患者于气管插管全身麻醉条件下行食管胃静脉曲张栓塞术：胃镜下依次观察食管、贲门、胃底、胃体、胃窦及十二指肠，评估食管胃静脉曲张部位、程度（依据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1]），将组织胶及硬化剂注入曲张静脉来达到阻断血管以止血的效果，记录手术时间、术中组织胶用量。1.3 观察指标 患者术后48 h内常规测耳温，1次/8 h，若耳温≥37.5 ℃则1 次/4 h，同时观察体温变化情况直至正常。术后发热指术后48 h 内出现1 次及以上耳温≥37.5 ℃。分析患者术后发热的影响因素。

2 结果

2.1 患者术后发热情况 患者出现术后发热22 例（10.78%），未发热182 例（89.22%）。发热患者体温37.5～39.4 ℃，平均38.1 ℃。患者发热均在手术4 h 后出现，发热时间超过72 h 的7 例，其中2 例血培养分别提示大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌阳性，1 例尿培养提示鲍曼不动杆菌阳性。1 例患者术后发热最长持续时间约168 h，腹腔积液WBC 升高至正常2 倍，考虑为腹膜炎。22 例术后发热患者中，不规则热18 例，间歇热2例，驰张热1 例，稽留热1 例。经抗感染治疗后，22 例患者体温均降至正常，复查血WBC、中性粒细胞及CRP 恢复正常，未发生纵隔、胸腔或严重肺部感染。

2.2 术后发热患者与未发热患者临床特征比较 术后发热患者与未发热患者术前静脉曲张程度、肝癌史、手术时胃腔清洁程度、术前糖化血红蛋白水平、手术时间、术中组织胶用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），而性别、年龄、糖尿病史、肝功能分级、术前WBC、术前中性粒细胞比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 术后发热患者与未发热患者临床特征比较

2.3 胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术患者术后发热的多因素分析 以患者术后是否发热（否=0，是=1）为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量（性别、年龄、糖尿病史、肝功能分级、术前WBC、术前中性粒数）为自变量，行多因素logistic 回归分析。结果显示患者术前合并糖尿病、肝功能差是术后发热的独立危险因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术患者术后发热的多因素分析

3 讨论

近年来随着内镜诊疗技术的发展，肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血的患者死亡率明显降低，内镜下组织胶注射术或硬化疗法成为治疗食管胃静脉曲张有效、安全、经济的方法[4]。胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术是指胃镜下用穿刺针在黏膜内针对曲张静脉，联合注射组织胶和硬化剂进行局部血管栓塞，从而闭塞血管及阻断血流达到急诊内镜止血或预防再次出血的目的[5-6]。治疗的并发症有胸痛、发热、排胶溃疡再发出血、异位栓塞等。胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术患者术后发热的报道目前不多。本研究结果提示，胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术患者术后发热发生率为10.78%，说明胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术术后发热不是少见的现象。

本研究中术后发热患者WBC、中性粒细胞数、CRP 及体温均有不同程度的升高，由于手术使用的组织胶及硬化剂栓塞机制为对血管壁的刺激及粘聚作用[7]，手术后创伤应激反应是发热的其中原因之一；同时术后一过性菌血症也会引起血象及CRP 的升高，本研究中由于血培养结果阳性率不高，以及术后常规使用三代头孢类或喹诺酮类抗生素的影响，这当中是否存在未被检测出的感染也不得而知。虽然有学者认为内镜下治疗属于感染发生率较低的操作[8]，但也有学者研究认为内镜下治疗可以导致术后菌血症的发生[9-10]。本研究在血培养阳性病例中，出现的致病菌均为消化道常见定植菌大肠埃希杆菌和肺炎克雷伯杆菌。故推测，引起发热的感染源很有可能来自消化道的细菌移位，门静脉高压时肠道黏膜屏障受损，致病菌便可穿透“防线”进入肠壁的毛细血管淋巴管，从而进入体循环，同时在内镜治疗时注射针穿刺部位可能扮演了一个流通道的重要角色。在本研究中，大部分患者术后发热时间短于72 h，其中有7 例超过72 h，考虑存在感染可能性大，但相关病原学检查依据不足。其中有25 例患者行急诊胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术，食管胃腔内有大量血凝块与食物，其清洁程度相比择期手术准备差，但在本研究中胃腔的清洁程度对术后发热相关因素分析并无统计学意义，所以胃腔清洁程度与发热的相关性有待进一步探讨。

本研究结果提示，静脉曲张程度、是否合并肝癌、手术时胃腔清洁程度、术前糖化血红蛋白水平、手术时间、术中组织胶用量与术后是否发热无关，糖尿病、肝功能差是术后发热的主要危险因素。肝硬化患者发生糖代谢异常常见，有资料显示在肝硬化患者中，大约80%患者存在糖耐量减退，30%患者最后发展成糖尿病[11]。同时肝硬化合并糖尿病的患者血清ALT、TBil 及PT 明显高于非糖尿病组，血清白蛋白水平低于非糖尿病患者[12]，这可能与糖尿病患者存在微循环障碍，导致肝组织缺血、缺氧加重肝脏细胞损害有关。糖尿病患者、肝功能损害均可导致机体易发生感染，其中免疫因素起着重要作用，糖尿病患者免疫功能低下及高血糖对抵抗力的破坏，加之肝脏功能受损，解毒能力下降，若不及时干预，则会产生恶性循环，加重炎症反应及肝脏损害。鉴于肝硬化合并食管胃静脉曲张的患者身体基础较差，反复的发热及感染对此类患者的预后有较大负面的影响，高度重视食管胃静脉曲张栓塞术后患者感染的控制非常重要。术前严格控制血糖、改善肝功能储备、术后预防性使用抗生素，均能有效降低术后发热风险。当患者出现发热时，临床应积极完善血培养、胸（腹）水、痰、咽试子、尿、粪便等标本培养并必要时调整抗生素，避免严重的感染及败血症的发生。

综上所述，肝硬化食管胃静脉曲线患者行胃镜下食管胃静脉曲张栓塞术发热原因首先考虑创伤应激反应及一过性菌血症，同时部分患者也存在继发感染风险，需要关注体温情况及严密监测感染相关指标，尤其是术前合并糖尿病、肝功能差的患者。