精准化术前气道评价管理在肺癌患者术后快速康复中的应用研究

潘海燕 伍冬冬 朱斯敏 袁旭晶 戴建娟 陈志军

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，近年来在我国其发病率和病死率迅速上升，成为国人恶性肿瘤发病和死亡的首要原因[1]。目前临床主要采取手术切除方式进行治疗，术后患者肺功能受到一定程度损伤，易引起肺不张、肺部感染等多种不良反应和并发症[2]。另外，关于病死率的多因素分析结果表明，术后发生肺部并发症的肺癌患者死亡风险增加2.41 倍[3]。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念已普遍应用于临床，而围术期气道管理是胸外科术后ERAS 的重要组成部分，可有效减少患者术后肺部并发症发生、加快术后康复、缩短住院时间[4]。本研究探讨精准化术前气道评价管理在肺癌患者术后快速康复中的应用效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020 年9 月至2021 年10 月在舟山医院行肺癌切除手术的患者356 例。纳入标准：（1）符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022 版）》中的肺癌诊断标准[5]；（2）患者接受肺癌手术切除治疗；（3）精神及表达正常且能配合者；（4）术前CT 检查显示无淋巴结转移，无其他恶性肿瘤。其中2020 年9 月至2021 年3 月收治的191 例患者为对照组，接受围术期常规护理；2021 年4 月至2021 年10 月收治的165 例患者为观察组，在围术期常规护理基础上接受精准化术前气道评价管理。两组患者性别、年龄、文化程度、病理类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准[批件号：（2022）伦审第（030）号]。

表1 两组患者性别、年龄、文化程度、病理类型比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者接受肺癌围术期常规护理，入院时给予入科宣教，手术前给予围术期注意事项宣教，方式有集中宣教和一对一的个体化指导，内容包括疾病基础知识、呼吸功能锻炼的方法和意义、有效的咳痰及其过程中伤口的保护方法、术后渐进活动和运动量等。术前按医嘱行肺叩击等物理治疗和化痰、平喘、抗感染药物应用等[4]。评价患者营养状况，对长期营养不良或蛋白质消耗引起的严重贫血、水电解质失衡、低蛋白血症等患者按照医嘱给予营养支持，积极纠正。

1.2.2 观察组 在肺癌围术期常规护理基础上，患者接受精准化术前气道评价管理，具体如下。

1.2.2.1 组建气道管理小组 由护理部副主任担任组长，成立由2 名副主任护师、3 名主管护师、2 名医生为组员的肺癌术前精细化气道管理小组，其中硕士学历3 名，本科学历4 名，将精准化气道评价完成率纳入护理部每月专科专病监测指标。

1.2.2.2 制定《肺癌术后气道并发症高风险评估表》按照PIPOST 模式[6]确定循证问题：P（population），肺癌手术切除治疗患者；I（intervention），肺癌术前气道评价与管理；P（professional），胸心外科医护人员；O（outcome），术后观察指标，指肺部并发症情况、术后住院时间及胸腔引流管留置时间；S（setting），胸心外科病区；T（type of evidence），随机对照试验、系统评价、指导方针、证据总结等。在确定了循证问题后，气道管理小组成员采用主题词结合关键词的方式检索国内外数据库，汇总分析证据后，最终纳入指南1 篇[7]、专家共识2 篇[4,8]、临床研究1 篇[9]。根据检索结果结合临床实践制定了9 个项目的《肺癌术后气道并发症高风险评估表》，要求患者入院24 h 内进行评估。9 项风险因素包括年龄＞70 岁；吸烟数量＞400 支/年；气道高反应性或哮喘者；气管定植菌高危患者；肥胖，BMI≥28 kg/m2；肺功能减退者；肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病、结核等呼吸系统疾病者；合并有肺相关手术史、长期应用肾上腺皮质激素或放化疗等既往治疗史者；有其他危险因素者，如各种疾病引起的心、肝、肾等器官功能衰竭等9 项内容。符合9 项中的任意2 项者视为气道并发症高风险患者，临床护士将评价结果反馈给主管医师，在术前和术后进行准确干预。

1.2.2.3 给予气道并发症高风险患者个性化围术期气道管理措施 （1）给予患者和陪护全方位的术前宣教。对于高风险患者，在常规健康宣教的基础上，护士使用“teach back”模式[10]逐个验证患者是否掌握围术期的护理要点，如正确咳嗽、间隔式深呼吸，平卧腹式呼吸、缩唇呼吸的方法，提高咳嗽控制训练等患者康复技能掌握的正确率和熟练度，促进患者理解，协助治疗。对高风险患者建立联合护理团队，术前增加陪护的照护技能的考核，达到加速康复目的。（2）制订围术期合适的氧疗方案。除常规围术期药物及非药物治疗外，在术前评定为气道并发症高风险的患者给予高流量呼吸湿化治疗。结合患者血气分析结果、氧饱和度情况、肺部听诊情况和患者是否有胸闷、气促等主诉确定高流量呼吸湿化治疗的时间长短及参数设定，并根据患者的既往史和危险因素给予术前干预。（3）凡在术前符合《肺癌术后气道并发症高风险评估表》中前8 项中任意1 项者，术前教会患者采用规范的俯卧位治疗法，术后采用头高足低俯卧位改善氧合情况。具体方法为使用软枕支撑身体的主要受力部位，确保支撑方法正确，以免胸腹部受到过度压迫；将床头抬高15 ～30（斜坡卧位），保持双手舒适体位，密切监测患者耐受性，警惕并发症；每2 h 更换1 次体位，期间严密监测有无血流动力学变化、有无心律失常、有无反流误吸、有无血氧饱合度下降等，如患者出现严重心律失常、伤口裂开或疼痛加剧、严重循环障碍时应立即停止俯卧位。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者术后气道高反应、术后肺炎发生情况和术后住院时间、胸腔引流管留置时间。气道高反应是指由外界特异性或非特异性刺激引起的气道过早或过强反应[11-12]。术后肺炎是指术后发生的包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，术后结合影像学检查和实验室检查指标综合判断。（2）比较观察组气道并发症高风险患者与非高风险患者术后气道高反应、术后肺炎发生情况。

2 结果

2.1 两组患者术后气道高反应、术后肺炎发生情况比较 观察组患者术后气道高反应发生率、术后肺炎发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组中有7 例患者同时发生了术后气道高反应和术后肺炎，观察组患者术后气道高反应和（或）术后肺炎发生率亦低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后气道高反应、术后肺炎发生情况比较[例（%）]

2.2 两组患者术后住院时间、胸腔引流管留置时间比较 观察组患者术后住院时间、胸腔引流管留置时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后住院时间、胸腔引流管留置时间比较

2.3 观察组气道并发症高风险患者与非高风险患者术后气道高反应、术后肺炎发生情况比较 观察组气道并发症高风险患者16 例（9.70%），非高风险患者149例（90.30%）。气道并发症高风险患者术后气道高反应发生率、术后肺炎发生率均高于非高风险患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05），术后气道高反应和（或）术后肺炎发生率高于非高风险患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。这说明术前预测的气道并发症高风险患者确实是术后发生呼吸系统并发症的高危人群。

表4 观察组气道并发症高风险患者与非高风险患者术后气道高反应、术后肺炎发生情况比较[例（%）]

3 讨论

3.1 精准化术前气道评价管理能有效降低肺癌患者术后肺部并发症的发生 气道高反应、肺炎是术后常见并发症之一[13]。本研究结果表明，对肺癌患者进行基于循证的精准化术前气道评价管理，术前对患者进行并发症高危因素的预防与管理，对气道并发症高风险患者进行物理治疗以及针对性健康宣教，能够有效降低患者术后并发症的发生率，这与其他研究者的研究结果相符[14-15]。本研究制定了《肺癌术后气道并发症高风险评估表》，并在临床实施评估。在165 例患者入院时即刻进行评估，其中有16 例患者符合9 项中的2 项（9.70%），这16 例患者为气道并发症高风险患者，均给予了高流量呼吸湿化治疗及俯卧位通气；有58 例患者符合前8 项中的1 项(35.15%)，结合实际情况对不同高风险患者给予俯卧位通气及个性、精准的预防措施，针对性强，康复效果明显。

3.2 精准化术前气道评价管理能加速患者康复 研究指出，吸烟、高龄、术前肺功能差、营养状况不良等均为肺癌术后发生并发症的危险因素[16]。因此，笔者团队在入科时对肺癌患者进行评估，及时筛选高风险人群，并根据评估结果对患者进行个体化的干预。如对吸烟患者先进行2 周禁烟；对于术前存在营养不良情况的患者，术前给予适当的营养支持，增强术后抵抗力和机体愈合能力；呼吸系统疾病或肺功能减退患者有效地配合咳嗽，及时去除气道分泌物；对气道高反应患者进行术前咳嗽控制训练，药物介入治疗等。改进术前宣教方式，由单一的输出式改为“teach back”模式，可现场收到效果反馈。术后俯卧位通气可使受压肺泡再次膨胀，进行摄氧和二氧化碳排出，通气血流比恢复，胸部压迫哮喘明显改善，并借助重力，实现体位引流，有利于排痰。本研究结果显示，经精准化术前气道评价管理的165 例患者术后胸腔引流管留置时间明显缩短，达到了早期拔管早期出院，缩短住院时间，从而加快患者术后康复。

综上所述，对肺癌患者进行精准化术前气道评价管理效果显著，快速筛选高危患者，进行个体化和针对性的及时干预，有效减少术后气道高反应和肺炎的发生，促进胸腔引流管的早日拔除，缩短住院时间，从而加速患者康复，值得在临床推广应用。但针对气道并发症高风险患者，目前临床上对其术中气道管理方法尚没有统一标准，值得后期进一步研究。